ОСТРЫЕ ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ связь с имунитетом

Острая респираторная патология — наиболее частая в дет­ском возрасте. К заболеваниям верхних дыхательных путей от­носят те нозологические формы респираторной патологии, при которых локализация очагов поражения расположена выше гортани: ринит, фарингит, назофарингит, тонзиллит, си­нусит, эпиглотит. К этой группе заболеваний принято также относить средний отит.

К этиологическим факторам острых инфекционных забо­леваний верхних дыхательных путей прежде всего относят ви­русы (до 95%). Вирусные возбудители имеют тропностъ к определенным отделам респираторного тракта. Высокий удельный вес приходится на смешанные вирусно-вирусные инфекции: среде детей, посещающих детские дошкольные учреждения, госпитальном инфицировании.

Нарастание тяжести заболевания, его осложнения нередко обусловлена присоединением (суперинфицированием) или активизацией бактериальной инфекции в связи с нарушением барьерной функции респираторного тракта, снижением им­мунитета.

Существуют и первичные бактериальные поражения верх­них дыхательных путей:

• фарингит, фолликулярная и лакунарная ангины более чем в 15% случаев обусловлены изолированным воздей­ствием бета-гемолитического стрептококка группы А;

• острый гнойный средний отит и синуситы в основном вызываются пневмококком, гемофильной палочкой, моракселлой катаралис и пиогенным стрептококком;

• в развитии острого эпиглотита доказана этиологиче­ская роль гемофильной палочки (тип В). Возрастает роль атипичной инфекции в воспалении рес­пираторного тракта. Отмечается, что микоплазма занимает важное место в патологии носа, околоносовых пазух и гор­тани: 35% детей и подростков являются носителями этого микроорганизма, что может привести к рецидивирующему течению.

Следует также помнить о возможных грибковых поражени­ях глоточного кольца, в частности, когда дрожжевой грибок кандида альбиканс является сапрофитом, но при определен­ных условиях приобретает выраженные патогенные (болезне­творные) свойства.

Диагностический алгоритм усложняется с развитием пнев­монии и ее осложнений.

ОРВИ и ОРЗ: сходства и различия

В отличие от ОРВИ термин «ОРЗ» применяется не только при вирусных, но и при бактериальных инфекциях респира­торного тракта. Кто-то подумает: «Какая разница?», а разни­ца очень большая, и касается она преимущественно тактики лечения заболевания.

Можно ли отличить бактериальную инфекцию от вирус­ной на основании клинических симптомов? В большинстве случаев — да.

Для всех вирусных инфекций верхних дыхательных путей ха­рактерны следующие симптомы:

• Быстрый подъем температуры тела (от 37,5 до 40 °С в зависимости от возбудителя).

• Острый ринит, имеющий ряд типичных черт: щекота­ние в носу в первые сутки, обильное прозрачное жид­кое отделяемое, часто сопровождается слезотечением вследствие отека носослезного канала и нарушения оттока слезной жидкости.

• Поражение задней стенки глотки (фарингит), гортани (ларингит) или трахеи (трахеит): сухой кашель, першение и боль в горле, осиплость голоса, чувство саднения за грудиной:

Выраженные симптомы обшей интоксикации: ломота в мышцах, снижение или отсутствие аппетита, слабость, головная боль, иногда озноб.

• При осмотре обращают на себя внимание инъецирование сосудов склер, гиперемия и зернистость слизистой зева, гиперемия небных дужек. При лихорадке отмеча­ется гиперемия лица. Язык обычно обложен. В пер­вые двое суток заболевания часто встречается отечность носа и век. При выслушивании легких легочное дыха­ние не изменено или жесткое (при трахеите). Наличие хрипов свидетельствует о тяжелом течении вирусной инфекции или о присоединении бактериальной флоры и в любом случае требует активного лечения и желатель­но — госпитализации ребенка.

При бактериальная инфекции:

• Температура обычно поднимается постепенно (бактери­альные инфекции прогрессируют медленнее, так как это связано с отличиями в размножении бактерий и репли­кации вирусов).

• Умеренно или слабо выражены симптомы обшей инток­сикации.

• Симптомы поражения верхних дыхательных путей име­ют свои особенности: выделения из носа густые, слизисто-гнойные; ринит часто осложняется отитом (вос­паление уха); кашель чаще влажный, с трудноотделяемой мокротой.

• При осмотре зева обращают на себя внимание налет на миндалинах и(или)-слизисто-гнойные выделения, сте­кающие по задней стенке глотки. Нередко при выслу­шивании в легких определяются крупнопузырчатые хри­пы — признак бронхита,

• ОРЗ бактериальной этиологии следует всегда дифферен­цировать с обострением хронических заболеваний верх­них дыхательных путей: аденоидитом, хроническим гай­моритом, ринитом, фарингитом, бронхитом.

По сути, ОРЗ — это яма, в которую недоста­точно квалифицированные специалисты сваливают любое заболевание респираторного тракта.

Дифференциация вирусной и бактериальной инфекции очень важна для определения тактики лечения пациента. Если при ОРЗ и подозрении на бактериальную инфекцию назначе­ние антибиотиков является этиотропной терапией, при ОРВИ их назначение допустимо только в случае развития осложне­ния — присоединения бактериальной флоры, которое обыч­но отмечается на 4-6 день болезни при неадекватном поведе­нии пациента, слабости его иммунной системы или высокой агрессивности инфекционного агента.

При бактериальной инфекции важно вовремя назначить адек­ватное лечение: в большинстве случаев неосложненного тече­ния заболевания основу терапии составляют местные антибак­териальные средства (капли, спреи, назальные мази, аэрозо­ли). Неоправданное применение жаропонижающих и противокашлевых препаратов, сосудосуживающих средств и других медикаментов, не говоря уже об антибиотиках, часто приво­дит к увеличению продолжительности заболевания, повыше­нию риска развития осложнений и значительному снижению иммунитета ребенка.

При вирусной инфекции лекарственные препараты должны назначаться по строгим показаниям!

Некорректное ведение больных с ОРВИ привело к высокой распространенности хронических ринитов и фарингитов, боль­шому количеству часто и длительно болеющих детей.

Основу терапии острых респираторных вирусных инфекции составляют:

• Поддержание температуры и влажности воздуха в поме­щении на должном уровне (рекомендованная темпера­тура воздуха 18-19 С, влажность 75-90%).

• Восполнение потерь жидкости (вследствие лихорадки, учащенного дыхания, повышенной секреции слизистой дыхательных путей) — количество потребляемой жид­кости должно обеспечивать достаточный суточный диу­рез (мочеиспускание не менее 5—6 раз в сутки) и влаж­ность кожи. Следует помнить, что для улучшения вса­сывания температура питья должна быть приблизитель­но равна температуре тела. Рекомендуются отвары трав, сухофруктов, столовая минеральная вода. Правильное питание — малыми порциями, 5—6 раз в день, богатое углеводами и витаминами, с исключени­ем жирного, жареного, соленого, копченостей. При отсутствии аппетита — только обильное питье, фрук­ты, соки.

Немного об ОРВИ

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — большая группа вирусных инфекций, поражающих верхние ды­хательные пути и имеющих схожую клиническую картину. ОРВИ — самая частая причина посещения врача, особенно в детском возрасте, когда на каждого ребенка приходится до 8 заболевании в год.

Причиной ОРВИ являются около 200 вирусов. Эти виру­сы называются респираторными (от слова «дышу»), а заболе­вания, которые они вызывают, — острыми респираторными инфекциями.

Прежде чем говорить о профилактике этих заболеваний у детей, рассмотрим особенности вируса как микроорганизма, вызывающего ОРВИ у детей, пути заражения и передачи ин­фекции, причины большой распространенности ОРВИ и ос­новные их симптомы.

Вирусы — это мельчайшие микроорганизмы, которые впер­вые были открыты в 1892 г. выдающимся русским ученым Д.И. Ивановским. Интересно сравнить размеры бактерий — возбудителей большого числа инфекционных болезней — с вирусами: так, в одной частице бактерии (стрептококка) раз­мещается 200 частиц вируса натуральной оспы, 1750 частиц вируса гриппа. Вирусы в отличие от бактерий размножаются только в живых клетках. Это внутриклеточные паразиты, так как они черпают строительные материалы и энергию для раз­множения из живых клеток. Размножаются вирусы чрезвы­чайно быстро: из одной вирусной частицы, проникшей в клет­ку, в течение 4—6 часов образуется тысячное потомство, ко­торое может поразить другие клетки. Респираторные вирусы имеют несколько десятков разновидностей — типов, подти­пов. Так, в настоящее время известны 4 разновидности ви­руса гриппа, около 40 аденовирусов. При этом иммунитет, т.е. невосприимчивость организма после перенесенной болезни, развивается только к одному, строго определенному типу или подтипу вируса.

Большому распространению респираторных заболеваний способствует воздушно-капельный путь передачи инфекции.

Источником инфекции является больной ребенок или взрос­лый человек, который при разговоре, кашле, чихании выде­ляет большое количество вирусных частиц. Однако во внеш­ней среде респираторные вирусы мало устойчивы. Например, вирус гриппа сохраняется в воздухе до 24 часов, а при нагре­вании до 60 °С вирус погибает в течение нескольких минут. Самая большая опасность передачи инфекции отмечается в первые 3—8 дней болезни, но при некоторых инфекциях, на­пример аденовирусной, сохраняется до 25 дней.

Анатомо-физиологические особенности. Особенности стро­ения и несовершенство функций органов дыхания у детей — одна из причин возникновения у них ОРВИ. У ребенка по сравнению с взрослым маленькие размеры органов дыхания, узкие носовые ходы, узкая гортань, очень нежная слизистая оболочка носовых ходов и гортани, в которой много крове­носных сосудов. Вот почему даже при небольшом воспалении гортани или насморке резко набухают слизистые, ребенок начинает дышать ртом и поэтому заболевает. Кроме того, у детей, особенно первых 3 лет жизни, сопротивляемость орга­низма к инфекциям по сравнению с взрослыми людьми зна­чительно снижена.

За редким исключением определить конкретного возбуди­теля не представляется возможным, да в этом и нет необхо­димости, так как лечится заболевание одинаково при любой этиологии. На основании только клинической картины врач может предположить наличие конкретной инфекций в несколь­ких случаях: при гриппе, парагриппе, аденовирусной и респираторно-синтициальной инфекции, которые наиболее час­то встречаются в детском возрасте.

Разные формы ОРВИ имеют свои клинические проявле­ния (симптомы), но у них много и общего:

• поражение дыхательного тракта или катаральные симп­томы (насморк, кашель, покраснение в зеве, охрип­лость голоса, появление удушья);

• наличие симптомов общетоксического характера или симптомы интоксикации (повышенная температура, недомогание, головная боль, рвота, плохой аппетит, сла­бость, потливость, неустойчивое настроение).

Однако степень выраженности интоксикации и глубина поражения дыхательного тракта варьируют при разных респи­раторных инфекциях.

Отличительной чертой гриппа является острое, внезапное начало болезни с выраженным токсикозом: высокая темпера­тура, головная боль, иногда рвота, ломота во всем теле, по­краснение лица, катаральные симптомы при гриппе появля­ются несколько позже, чаще всего это явления трахеита — сухой мучительный кашель, насморк.

При парагриппе катаральные явления появляются (в отли­чие от гриппа) с первых часов болезни — насморк, грубый «лающий» кашель, осиплость голоса, которая особенно заметна при плаче ребенка. Нередко развивается удушье — ложный круп. Симптомы интоксикации при парагриппе почти не выражены, температура не поднимается выше 37,5 °С.

При аденовирусной инфекции с первых же дней болезни от­мечается обильный слизистый или слизисто-гнойный на­сморк, влажный кашель, характерно последовательное пора­жение всех участков дыхательного тракта, а также конъюнк­тивиты, острые тонзиллиты (воспаление миндалин), увели­чение лимфатических узлов. Интоксикация в начале болезни незначительная, но с развитием заболевания постепенно на­растает. Для аденовирусной инфекции характерно более длительное — до 20-30 дней, часто волнообразное течение, т.е. после исчезновения основных симптомов они появляются вновь через 2-5 дней.

При респираторно-синтициальной инфекции в основном поражаются нижние отделы дыхательных путей — бронхи и мельчайшие бронхиолы, что проявляется у ребенка сильным влажным кашлем, часто с астматическим компонентом (обструктивным синдромом).

Важно помнить, что любая респираторная вирусная инфек­ция значительно ослабляет защитные силы детского организ­ма. Это в свою очередь способствует присоединению ослож­нений, чаще гнойного характера, которые вызываются раз­личными бактериями (стафилококками, стрептококками, пневмококками и многими другими). Вот почему острые респираторные вирусные инфекции у детей раннего и до­школьного возраста нередко сопровождаются воспалением легких (пневмонией), воспалением среднего уха (отитом), воспалением придаточных пазух носа (гайморитом или фрон­титом). Кроме того, под влиянием респираторных инфек­ций оживляются дремлющие хронические очаги: появляют­ся обострения хронического тонзиллита, хронического брон­хита, хронических заболеваний желудочно-кишечного трак­та, почек и др.

Все сказанное об особенностях возбудителя (вируса), о пу­тях заражения им, разнообразии клинической картины и воз­можных осложнениях ОРВИ подчеркивает важность меро­приятий, направленных на профилактику этих заболеваний у детей.

продолжение следует.