Мочевой синдром у детей

06 Мая 2011, Просмотров: 65448, Автор админ

Мочевой синдром

Наиболее постоянными, а на определенном этапе иногда и единственным прояв­лением поражения почек и мочевыделительной системы, являются изменения, обна­руживаемые в моче. Под мочевым синдромом в широком смысле понимается как нарушение в мочеотделении, так и появление патологических изменений в самой моче. В более узком понимании мочевой синдром включает лишь изменения в анализах мочи, проявляющиеся протеинурией (белок в моче), гематурией (кровь в моче), лейкоцитурией (лейкоциты в моче), цилиндрурией (различные виды цилиндров в моче), бактериурией и патологией солевого осадка. Нарушения мочеот­деления характеризуются изменением количества мочи, частоты и ритма мочеиспу­скания, а также дизурией.

Объем мочи.

Суточный объем мочи у здоровых детей колеблется в зависимости от возраста, характера пищи, объема принятой жидкости, физической нагрузки, температуры и влажности окружающей среды.

Показатели объема мочи и частоты мочеиспусканий у детей

Возраст

 

Средние количественные показатели

 

Суточный объем мочи, мл

 

 

Число мочеиспусканий за сутки

 

 

 

 

 

Разовый объем мочи, мл

 

 

До 6 мес

 

300-500

 

20-25

 

20-35

 

От 6 мес до 1 года

 

300-6ОО

 

15-16

 

25-45

 

От 1 года до 3 лет

 

760-82О

 

10-12

 

60-90

 

3-5 лет

 

900-1070

 

7-9

 

70-90

 

5-7 лет

 

1070-1300

 

7-9

 

100-150

 

7-9 лет

 

1240-1520

 

7-8

 

145-190

 

9-11 лет

 

1520-1670

 

6-7

 

220-260

 

11-13 лет

 

1600-1900

 

6-7

 

250-270

 

Наибольшее количество мочи выводится в дневное время с пиком от 15 до 18 ч, а наименьшее – в ночные часы с минимумом от 3 до 6 ч. Соотношение дневного диуреза к ночному составляет 3:1. У недоношенных и детей, находящихся на искус­ственном вскармливании, диурез несколько большего объема.

Преобладание ночного диуреза над дневным – никтурия, наблюдается при целом ряде состояний, как проявление тубулярных дисфункций. Довольно часто этот симптом сопутствует острому и обострению хронического пиелонефрита, может наблюдаться при схождении отеков, особенно при нефротическом синд­роме на фоне лечения глюкокортикоидами. Стойкая и длительная никтурия свидетельствует о прогрессировании тубулоинтерстициальных изменений вплоть до ХПН.

Олигурия – уменьшение объема суточной мочи. Об олигурии следует говорить, когда диурез снижается менее 1/3–¼ от возрастной нормы. Физиологическая олигурия наблюдается на 2-3 день жизни ребенка в ходе становления лактации у матери. Олигурия является важным симптомом ОПН и конечных стадий ХПН при врожденных, наследственных и приобретенных заболеваниях почек.

Полиурия – выделение избыточного объема мочи, более чем в 2 раза превышающее возрастную норму или более 1500 мл/м2. В основе ее может лежать водный или солевой диурез. Полиурия обычно сопровождается поллакиурией (учащенное мочеиспускание), которая может также наблюдаться при охлаждении, цистите, некоторых видах неврозов, при раздра­жении уретры кристаллами солей или воспалительным процессом.

Дизурия (болезненное мочеиспускание) – возникает при острых воспалитель­ных процессах в нижних отделах мочевых путей (цистит, уретрит), наружных половых органов (вульвит, баланопостит), а также при прохождении по мочевым путям сгустков крови или кристаллов солей.

Общий анализ мочи.

Изменения мочи являются важным признаком патологии почек, поэтому результатам общего анализа мочи придается большое значение. Он включает в себя определение физических свойств (цвет, прозрачность, реакция, относительная плотность), белка и сахара в моче, а также микроскопию осадка. Общий анализ мочи рекомендуется производить непосредственно после мочеиспускания, но это идеальный вариант, к которому необходимо стремиться. В обычных условиях исследование мочи под микроскопом должно проводиться не позднее чем через 2 часа после сбора.

Цвет и прозрачность мочи.

В норме цвет мочи светло-желтый или янтарный и обусловлен красящими веществами – урохромом, а также гематопорфирином, уроэритрином, уророзеином и уробилином. У новорожденных детей в возрасте 3-4 дней, а иногда и до 2 недель, отмечается красноватый оттенок окраски мочи в связи с высоким содержанием в ней мочевой кислоты, легко кристаллизующейся и оставляющей на пеленках пятна кирпичного цвета.

Позднее у детей, находящихся на естественном вскармливании, моча имеет бледно-желтую окраску из-за низкой концентрационной способности почек. При патологических состояниях цвет мочи может изменяться.

Окраска мочи может меняться также от употребления ряда продуктов, например, свеклы – красноватая окраска или ревеня – зеленоватый оттенок. Кроме того, на цвет мочи оказывают влияние многие медикаменты (крас­новатый цвет от фенолфталеина, входящего в состав ряда слабитель­ных; синий – от метиленовой сини, голубовато-зеленый – от триамтерена, темно-бу­рый – от нафтола и салола, интенсивно-желтый – от рибофлавина). Моча темнеет при стоянии, если используются такие препараты, как хлорохин, метронидазол или нитрофураны.

Свежевыпущенная моча у здоровых лиц обычно прозрачная, при стоянии она может помутнеть за счет выпадения солей. При патологических состояниях мутность мочи может быть обусловлена клеточными элементами, бактериями, слизью, при­сутствием жира.

Как правило, мутность мочи, вызванную солями, нельзя оценивать как патологическую, ибо она может определяться характером питания, реакцией мочи, объемом диуреза. Вместе с тем, если у одного и того же лица мутность мочи за счет солей наблюдается часто, необходимо исключить мочекислый или оксалатно-кальциевый диатез.

Реакция мочи.

У здорового ребенка в норме реакция мочи обычно слабо­кислая, однако рН в зависимости от характера пищи колеблется от 4,5 до 8,0, составляя в среднем 6,2-6,4. Наименее кислая реакция мочи наблюдается при употреблении растительной пищи. В ночное время, когда желудочная секреция минимальна, а экскреция ионов водорода почками максимальна, рН мочи снижается до 5,0 и ниже. Функция ацидогенеза к моменту рождения ребенка достаточно зрелая и в первые сутки рН мочи достигает 5,5, а у недоношенных еще ниже, что обусловлено ацидотическим сдвигом, возникающим во время родов. К концу первой недели жизни рН мочи достигает 6,5 и остается слабокислой или нейтральной до тех пор, пока основным видом питания остается грудное молоко.

Определение рН мочи имеет определенное клиническое значение, хотя и не отражает способность почки к ацидо- и аммониогенезу. Стойко низкие значения рН наблюдаются при ацидотическом сдвиге в обмене веществ (рахит в период разгара, острые заболевания с лихорадкой, сердечная, дыхательной и почечной недостаточность, сахарный диабет и др.). Нейтральная и щелочная моча встречается при рвоте, схождении отеков, а также при инфекции мочевыводящих путей вследствие расщепления бактериями мочевины с образованием аммиака.

Обычно показатели рН мочи отражают соответствующие изменения КОС в орга­низме в целом, т. е. ацидотический сдвиг (компенсированный и декомпенсированный ацидоз) сопровождается низкими значениями рН мочи, а появление избытка оснований вызывает щелочную ее реакцию. Однако при некоторых состояниях такого параллелизма не наблюдается. Так, при почечном тубулярном ацидозе реакция мочи бывает чаще нейтральной или щелочной. И наоборот, алкалоз при длительном использовании салуретиков может сочетаться с кислой реакцией мочи.

Относительная плотность и осмоляльность мочи.

Относи­тельная плотность, или удельный вес, мочи определяется концентрацией растворен­ных в ней веществ, в первую очередь, солей и мочевины. В норме относитель­ная плотность мочи изменяется в зависимости от характера пищи, объема при­нятой жидкости, выраженности потерь. Относительная плотность окончательной мочи характеризует работу почки по разведению и концентрированию первичной мочи в зависимости от потребности организма. В норме в обычных условиях относительная плотность мочи составляет от 1008 до 1025. У взрослого человека ее колебания могут быть более значительными – от 1001 до 1040. У детей же раннего возраста, особенно в течение первых недель жизни, максимальный удельный вес в обычных условиях не превышает 1016-1018. Одной из причин, обусловливающих повышение относительной плотности мочи, является глюкозурия, при которой на каждый 1% сахара в моче следует увеличивать ее значения на 0,004. Удельный вес мочи также повышается при значительной протеинурии – каждые 3 г/л увеличивают этот показатель на 0,001. Из заболеваний почек повышение относительной плотности мочи характерно для олигурической фазы острого гломерулонефрита, когда ее величина может достигать 1028-1030. При большинстве заболеваний почек с повреждением тубулоинтерстициальной ткани нарушается их концентрационная способность.

Появление монотонного характера относительной плотности мочи, соответству­ющего таковому первичной мочи, называется изостенурией. Колебания относитель­ной плотности мочи ниже 1010 указывают на нарушение функции концентрирования и это состояние характеризуют как гипостенурию. Относительная гипостенурия наблюдается при здоровых почках у детей первого года жизни. При различных заболеваниях она характерна в фазе полиурии для больных острым гломерулонефритом, при остром и хроническом интерстициальном нефрите, а также при гипофизарном и ренальном несахарном диабете.

Микроскопическое исследование осадка

Различают ор­ганическую и неорганическую части мочевого осадка. Органическая часть осадка представлена эпителием, эритроцитами, лейкоцитами и цилиндрами.

 Эпителиальные клетки в моче имеют различное происхождение и попадают в нее по мере прохождения мочи по всему тракту мочевых путей. Различают плоские, цилиндрические и круглые клетки. Физико-химические свойства мочи оказывают влияние на морфологию этих клеток, часто затрудняя их дифференциацию. Различают канальцевый эпителий и эпителий мочевыводящих путей. Наличие плоского и цилиндрического эпителия в осадке в небольшом количестве – явление нормальное. Патологическим считается появление клеток почечного эпителия (канальцевых клеток). Морфологически канальцевые клетки трудно отличить от эпителиальных клеток глубоких слоев мочевого пузыря, потому им следует придавать значение при наличии в моче белка, цилиндров и форменных элементов крови, или при обнаружении признаков белковой или жировой дистрофии. Присутствие в моче эпителиальных клеток в большом количестве свидетельствует о слущивании слизистой оболочки мочевых путей при их воспалении или при травматизации кристаллами солей.

Цилиндры представляют собой слепки почечных канальцев, основу которых со­ставляет белок. Совокупность белка с другими элементами мочи визуализируется в виде гиалиновых, зернистых, эритроцитарных и др. цилиндров. Белок, составляющий основу цилиндров, свертывается лишь при определенных условиях. Одним из таких условий является резко кислая реакция мочи. При щелочной реакции цилиндры не образуются, а образовавшиеся могут быстро раствориться, поэтому оценка мочевого осадка должна проводиться в свежевыпущенной моче. Различают цилиндры истинные и ложные. Первые из них представлены гиалиновыми, зернистыми и восковидными. Гиалиновые цилиндры имеют нежную гомогенную струк­туру и на их поверхности могут откладываться различные элементы мочевого осадка. При отложении эпителиальных клеток образуются эпителиальные ци­линдры, а при отложении эритроцитов или лейкоцитов – соответственно эритроцитарные или лейкоцитарные цилиндры. Эти цилиндры встречаются при всех заболеваниях почек, протекающих с протеинурией почечной и внепочечной природы.

Зернистые цилиндры представляют собой белковую основу, пропитанную пере­рожденными и разрушенными клетками почечных канальцев, и всегда свидетель­ствуют о поражении почек. Встречаются при всех вариантах гломерулонефрита, особенно часто при хроническом и быстропрогрессирующем, и могут указывать на наличие тубулоинтерстициального компонента (ТИК).

Восковидные цилиндры – это более грубые образования, возникают в канальцах с широким просветом и образуются за счет уплощения эпителия при хронических воспалительных процессах. Встречаются при тяжелых заболеваниях почек с поражением и перерождением канальцевого эпителия, что свидетельствует о выраженном дистрофическом и дегенеративном процессе в канальцах (нефротическая и смешанная формы хронического гломерулонефрита, амилоидная почка).

Ложные цилиндры – это цилиндрические образования органического и неоргани­ческого характера, представляющие собой конгломераты солей мочекислого аммония (встречаются при мочекислом диатезе), или жировых капель, или лейко­цитов, склеенных фибрином и слизью. Эти образования сами по себе не свидетель­ствуют о поражении почек.

Неорганический осадок мочи представлен солями. Характер осевших в моче солей зависит не только и часто не столько от их количества в моче, сколько от коллоидного состояния, рН и других свойств мочи, а также состояния эпителия мочевых путей. В зависимости от рН мочи в осадок выпадают различные соли.

 Характеристика мочевого осадка в зависимости от реакции мочи.

Кислая моча

Щелочная моча

Кислота мочевая

Соли мочевой кислоты

Кальция фосфат

Кальция сульфат

Кальция оксалат

Трипельфосфаты

Кислый мочекислый аммоний

Аморфные фосфаты

Кальция карбонат

Кальция оксалат

Осадок из мочевой кислоты и ее солей характерен для мочи новорожденных первых дней жизни, когда идет большой распад клеточных элементов, нередко приводящий к развитию мочекислого инфаркта, который проходит к началу второй недели жизни с увеличением диуреза. В старшем возрасте этот осадок бывает при избыточном употреблении мясной пищи, больших физических нагрузках, ли­хорадке, а также при голодании, применении цитостатиков, глюкокортикоидов, обус­ловливающих повышенный катаболизм. Кроме того, этот мочевой осадок наблюдается у детей, стра­дающих мочекислым диатезом, а также при ряде заболеваний почек, приводящих к нарушению образования аммиака канальцевым эпителием, который нейтрализует кислую реакцию мочи. При микробно-воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей в осадке мочи часто находят трипельфосфаты и аморфные фосфаты.

Кальция оксалат образует осадок при любой реакции мочи. Оксалаты присутствуют в моче у всех лиц, употреблявших в пищу продукты, богатые щавелевой кислотой, но в норме кристаллы оксалатов появляются только при длительном стоянии мочи. При патологии это наблюдается при больших экстраренальных потерях жидкости, наличии щавелевокислого диатеза, нарушении стабильности цитомембран, прежде всего у «почечных» больных, особен­но у лиц, длительно получающих глюкокортикоидную терапию. Экскреция значительного количества оксалатов может быть связана и с функциональной и органической патологией желудочно-кишечного тракта.

Протеинурия

Здоровые дети выделяют с мочой незначительное количество белка. Эту протеинурию называют физиологической. Если вести расчет экскреции белка с мочой на поверхность тела, то самым высоким этот показатель будет у новорожденных. С возрастом он уменьшается и в пубертатный период достигает уровня взрослого человека. Относительно высокую экскрецию белка, наблюдаемую у новорожденных, можно объяснить незрелостью канальцев почек.

По происхождению протеинурия разделяется на почечную и внепочечную.

Оценка протеинурии. Содержание белка в моче можно оценить у кровати больного с помощью тестовых полосок. Большинство из них  содержат pH-чувствительный индикатор, изменяющий цвет, когда  в моче присутствует белок. Техника чувствительна к низкой концентрации белка в моче (нижний предел обнаружения – от 0,1 до 0,2 г/л). Эта чувствительность обеспечивается при малом объеме мочи и высокой концентрации белка.  В то же время при большом объеме мочи, когда она максимально разбавлена, белок в моче можно не обнаружить. Концентрация белка в моче оценивается как следы белка (0,1 – 0,3 г/л), +1  (0,3 г/л), +2  (1 г/л), +3  (3 г/л) или +4  (10 г/л).

При положительном результате исследования на протеинурию с использованием тестовых полосок результат проверяется методом осаждения, при котором оцениваются все классы белков, содержащихся в моче. Для осаждения белков используется сульфосалициловая или трихлоруксусная кислота. Если в моче присутствует белок, то после добавления кислоты в пробе появляется муть, по интенсивности которой судят о концентрации белка в моче. Величину этого показателя можно оценить при непосредственном осмотре пробы или определить путем фотометрии, сравнивая пробу и стандарт.

При методе осаждения ложноположительные результаты могут быть получены при низком удельным весе мочи (менее 1010), наличии в ней  рентгеноконтрастных  средств, высоких концентраций пенициллина, цефалоспоринов или сульфаниламидов. Для получения достоверных результатов на протеинурию удельный вес мочи должен составлять  более 1015.

После обнаружения белка в моче при качественном анализе необходимо провести количественное исследование, собрав мочу за определенный промежуток времени. Опреде­ление белка в разовых порциях мочи не играет существенной роли, ибо его содержа­ние определяется в относительных величинах (г/л). Оценка истинной протеинурии требует определения количества белка в суточной моче (г/сут). Оценка протеинурии в динамике позволяет получить полезную информацию по прогнозу болезни и эффективности терапии.

Величина экскреции белка с мочой позволяет определить источник протеинурии. Так, если протеинурия превышает 3,0 г/сут, то она имеет клубочковую природу. Канальцевая протеинурия обычно не превышает 1,0 г/сут. Постуральная протеинурия также обычно не превышает 1,0 г/сут. Она диагностируется по наличию белка в дневной моче и отсутствию в ночной.

причины протеинурии.

Кратковременная протеинурия наблюдается в 30–50% случаев появления белка в моче у детей. Она может иметь место во время и после тяжелых физических упражнений, эмоционального напряжения, респираторной инфекции, лихорадки, назначении адреналина, острой патологии брюшной полости или застойной сердечной недостаточности. Эта протеинурия спонтанно прекращается после исчезновения причинного фактора. Обследования и продолжительного наблюдения при функциональной протеинурии обычно не требуется. 

 Ортостатическая (постуральная) протеинурия. Ортостатическая протеинурия наблюдается в 60% случаев бессимптомной протеинурии у детей, особенно часто у подростков. При периодической протеинурии с отсутствием какой-либо клинической симптоматики и нормальных лабораторных данных необходимо помнить о наличии ортостатической протеинурии, если ребенку больше шести лет.  Для подтверждения диагноза необходимо провести ортостатическую пробу.

 Методика проведения ортостатической пробы: пациент должен быть проинструктирован перед ее проведением. Перед сном пациент должен помочиться и эта моча не исследуется. После пробуждения ребенок должен  помочиться немедленно после вставания. Эта порция мочи храниться отдельно от других с пометкой – «лежа на спине». Следующая порция мочи собирается в течение 12–16 часов при сохранении пациентом обычного режима. Итоговый сбор мочи  желательно провести перед сном  и общая порция мочи должна быть помечена – «активная моча». Время сбора «активной мочи» может быть сокращено. У пациентов с ортостатической протеинурией в порции «лежа на спине» не должно быть белка, а «активная моча» будет с белком. Дети с ортостатической протеинурией теряют меньше 1 грамма белка в сутки. Отдаленный прогноз для детей и подростков с ортостатической протеинурией благоприятный, что доказано наблюдениями, продолжавшимися в течение 20-50 лет.

Устойчивая протеинурия. Протеинурию называют устойчивой, если она обнаруживается в двух или трех анализах мочи. В этом случае в дополнение к анализу с микроскопическим исследованием мочи рекомендуется оценить суточную протеинурию. 

С устойчивой протеинурией протекают гломерулярные болезни и тубулоинтерстициальные нефропатии. Протеинурия при тубулоинтерстициальные нефропатиях обычно не превышает 1 гр/сут.

Гематурия

Термин «гематурия» указывает на присутствие в моче эритроцитов при исследовании утренней порции мочи. Различают макро- и микрогематурию. При макрогематурии количество эритроцитов мочи превышает 100 в поле зрения с изменением цвета мочи, которая приобретает красноватый или коричневатый оттенок. Коричневый оттенок часто свидетельствует о наличии в моче свободного гемоглобина, что возможно при внутрисосудистом гемолизе, но чаще при разрушении эритроцитов в самой моче. Макрогематурия характерна для острого постстрептококкового гломерулонефрита, IgA-нефропатии и ряда урологических заболеваний. Микрогематурия характеризуется обнаружением эритроцитов лишь при микроскопии осадка (до 100 эритроцитов в поле зрения) без изменения цвета мочи.

Гематурия бывает истинная и ложная. При истинной гематурии кровь попадает в мочу из почек или мочевыводящих путей, а при ложной – с половых органов. Истинная гематурия чаще всего обусловлена воспалитель­ными и реже опухолевыми процессами. Она может быть также обусловлена структурными нарушениями в клубочках при врожденных и наследственных заболеваниях почек (на­следственный нефрит, некоторые варианты почечных дисплазий), а также значительной кристаллурией или образованием камней.

Гематурия является одним из наиболее частых проявлений патологического мочевого синдрома.

По продолжительности гематурия может быть кратковременной (например, при прохождении по мочевой системе камня), иметь рецидивирующее течение (при IgA-нефропатии) или характеризоваться стойким присутствием с различной степенью выраженности. Последний вариант наблюдается при наследственном нефрите, различных вариантах гломерулонефрита  и некоторых видах дисплазии почек.

Оценивая гематурию, следует также учитывать, сопровождается ли она болевым синдромом. Гематурия с наличием болевого синдрома наблюдается при почечной колике у больных с мочекаменной болезнью, при прохождении по мочевым путям сгустков крови (кровотечение при туберкулезном поражении, опухолях мочевой системы, тромбозе почечных сосудов, папиллярном некрозе). Без болевого синдрома протекает гематурия при различных врожденных и приобретенных нефропатиях.

Гематурия нередко сочетается с протеинурией, уратурией, оксалурией. Примерно у 30% детей с гематурией, обусловленной метаболическими нарушениями, в дальнейшем развивается нефролитиаз.

Наибольшие диагностические сложности возникают, как правило, при появлении изолированной гематурии – то есть в ситуации, при которой отсутствуют экстраренальные признаки заболевания и другие проявления мочевого синдрома. Изолированная гематурия может встречаться как короткий эпизод при фебрильных состояниях, после физических упражнений или как токсическая реакция на лекарственные препараты.

Причины гематурии. В раннем детском возрасте гематурия может быть проявлением: инфекционных заболеваний (внутриутробная инфекция в периоде новорожден­ности, сепсис), поликистоза почек, опухоли Вильмса, тромбоза почечных артерий и вен, обструктивной нефропатии, токсической нефропатии на фоне лекарственной терапии и обменных наруше­ний как врожденного, так и приобретенного характера, диффузного внутрисосудистого свертывания, гемолитико-уремического синдрома. В этом возрастном периоде гематурия может являться первым признаком наслед­ственного нефрита и некоторых форм почечной дисплазии.

В дошкольном и школьном возрасте наиболее частой причиной гематурии явля­ются различные нефропатии: первичные и вторичные гломерулонефриты, дизметаболические нефропатии, интерстициальный нефрит. Сохраняет свое значение врож­денная и наследственная патология, при которой гематурия может быть ведущим симптомом, хотя в этом возрастном периоде нередко выявляются и другие признаки данной патологии (отставание в развитии, нарушения слуха, обменные сдвиги и т. д.). В этом возрасте нередко причиной гематурии становится мочекаменная болезнь.

Непатологическая гематурия (макро- или микрогематурия при физической нагрузке) может наблюдаться после повышенной физической нагрузки. Эта гематурия редко встречается у девочек и может сопровождаться дизурией. Цвет мочи – от красного до черного. При этом состоянии необходимо исключить миоглобинурию. В моче могут присутствовать сгустки крови. У большинства детей с гематурией при физической нагрузке результаты посева мочи, внутривенной урографии, цистографии и цистоскопии нормальные. Гематурия обычно прекращается в те­чение 2 сут при отсутствии повышенной физической нагрузки.

Отсутст­вие в моче эритроцитарных цилиндров и признаков заболевания почек, а также дизурия и сгустки крови у некоторых детей дают основание полагать, что источник кровотечения находится в нижних отделах мочевыделительных  путей.

Определение гематурии. Качественное определение гематурии можно производить с помощью тестовых полосок (Dipstick метод). Эта методика основана на определении гемоглабина в моче, и поэтому возможны ошибки связанные с появлением в моче гемоглобина или миоглобина. При положительной реакции необходимо проведение количественных методов диагностики.

Количественное определение эритроцитов в моче. В обычной практике осуществляется микроскопия осадка утренней порции мочи.

До настоящего времени в литературе существуют значительные расхождения и противоречия в отношении диагностики патологически значимого уровня гематурии. Одним из объяснений этому может быть использование разных методов для сбора, хранения и проведения анализа мочи. Большинство авторов понимают под гематурией (патологической эритроцитурией) состояние, когда при микроскопии осадка мочи обнаруживается более 3-5 эритроцитов в поле зрения. В норме эритроциты либо не встречаются, либо обнару­живаются единичные в препарате.

Однократное исследование мочи не всегда позволяет выявить патологию, если заболевание проте­кает латентно и изменения в моче непостоянны, а потому могут отсутствовать в разовой порции мочи. Кроме того, в процессе ведения больного и применения различных методов терапии необходимо оценить течение заболевания. Исследование в динамике разовых анализов мочи не всегда позволяет это сделать, так как выделение форменных элементов крови в мочу не происходит равномерно в течение суток. Поэтому предложены методы их количественного определения, позволяющие придать объективность исследованию мочи. Количественные методы Каковского-Аддиса и Амбурже не нашли широкого распространения в обычной практике из-за значительной трудоемкости.

Широко распростра­ненный в нашей стране метод Нечиноренко не имеет преимуществ перед обычным общим анализом мочи, так как исследование проводится с той же самой разовой порцией мочи, только расчет сводится к определению клеток крови в 1 мл.

Лейкоцитурия

В осадке мочи здорового ребенка всегда имеются единич­ные лейкоциты. В норме их количество обычно бывает 0 – 1 – 2 в поле зрения и изредка у девочек, особенно при наличии признаков экссудативно-катарального диатеза, до 2 – 3 – 5, реже несколько больше, но не более 6 у мальчиков и 10 в поле зрения у девочек. Обычно это сочетается с увеличением количества эпителиальных клеток. Наличие очень большо­го количества лейкоцитов, когда они при микроскопии осадка покрывают все поля зрения, характеризуется как пиурия. Лейкоцитурия может быть проявлением воспа­лительного процесса как бактериальной, так и абактериальной природы со стороны почек и мочевыделительной системы. Это – истинная лейкоцитурия. Ложная лейкоцитурия  обусловлена воспалительным или аллергическим процессом со стороны наружных половых органов.

При остром и обострении хронического пиелонефрите лейкоцитурия, как правило, сопровождается умеренной протеинурией, нередко протекая на фоне интоксикации и часто болевого синдрома. При цистите, уретрите, баланопостите лейкоцитурия сопровождается дизурией. При абактериальном интерстициальном нефрите лейкоцитурия обычно сочетается с микрогематурией и умеренной протеинурией.

Умеренная лейкоцитурия характерна для первых дней остром гломерулонефрита, а также при обострении хронического, что отражает реакцию организма на отложение иммунных комплексов в структурах клубочков. При благоприятном течении заболевания через 5-7 дней лейкоцитурия исчезает. Сохранение ее в последующие дни или нарастание следует расценивать как неблагоприятный фактор в течение заболевания.

Для идентификации характера лейкоцитурии проводится уроцитограмма (исследование окрашенного мазка осадка мочи). При инфекции почек и мочевыводящих путей наблюдается нейтрофильная лейкоцитурия, когда нейтрофилы составляют в 90-95%, а лимфоциты – 5-7%. Для начальной стадии острого гломерулонефрита и при обострении хронического также характерно превалирование нейтрофильных лейкоцитов над лимфоцитами, но менее выраженное, и в динамике процесса лимфоцитурия может сравняться или даже превысить количество нейтрофилов в моче. Кроме того, при гломерулонефрите в осадке присутствуют и мононуклеары. При абактериальном интерстициальном нефрите лейкоцитурия характеризуется эозинофилурией. Удельный вес лимфоцитов в осадке увеличивается при наследственном нефрите, дизметаболических нефропатиях, а также при дисплазии почечной ткани.

Бактериурия

У здоровых детей моча стерильна или из нее периодически может высеваться, как правило, непатогенная микробная флора в количестве, которое нельзя назвать диагностическим. В мочу могут попасть  патогенные штаммы микробов во время какого-либо инфекционного заболевания, но они не находят условий для пребывания и покидают мочевыделительную систему. Это – так называемая транзиторная бактериурия.

Посев мочи является наилучшим методом диагностики инфекции почек и мочевыводящих путей («золотой стандарт»), с которым сравниваются другие диагностические приемы. Для посева 3-5 мл утренней мочи собирается в стерильный сосуд, начиная с середины мочеиспускания. В утренней порции микробов больше, поскольку моча находилась в мочевом пузыре несколько часов. 

В педиатрической практике наиболее физиологичным является посев мочи из средней струи при свободном мочеиспускании. Перед сбором мочи необходимо обмыть наружные половые органы  ребенка  кипяченой водой (девочек подмывают спереди назад). Для посева мочу собирают в стерильную пробирку, лучше утреннюю порцию. Пробы мочи должны быть доставлены в лабораторию в течение часа после ее забора. Если это условие выполнить невозможности, то мочу рекомендуется хранить в холодильнике в закрытой стерильной посуде, но не более 24 часов.

Результат посева считается положительным при обнаружении более 10в 5 бактерий в 1 мл мочи, а у новорожденных – более 10 в 4. Повторные посевы позволяют с большей вероятностью поставить диагноз. В оценке бактериурии имеет значение характер микрофлоры. Микробное поражение почек и мочевыделительных путей чаще вызывается грамотрицательной флорой (кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер, псевдомонас). Из грамположительных микробов высеваются стафилококки, энтерококк, реже стрептококк. Для кишечной палочки или энтеро­кокка диагностическим считается титр 10 в 5 в 1 мл мочи, тогда как для протея – 10 в 4, а для клебсиеллы и псевдомонас наличие возбудителя является фактором, требующим внимания.

 

Постоянная ссылка на новость:

Добавить в закладки:

Оценить материал:
Минус 0 Плюс

Комментарии

Комментариев нет



Читайте также
Особенности пищеварения и копрограммы детей грудного возраста в норме и при патологии 06.05.2011, 01:13 В детском возрасте для изучения состояния кишечника и диагностики многих заболеваний пользуются методом исследования кала. Таких исследований ... подробнее
Анализ мочи 22.10.2012, 09:35 Одним из самых первых анализов вашего крохи, наряду с анализом крови, является общий анализ мочи. Он проводится ребенку практически с самого рождени... подробнее