Питание здорового ребёнка первого года жизни

Педиатрия, национальное руководство в 2 томах, том первый.

Глава 6. Питание здорового ребёнка первого года жизни

ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Рациональное и сбалансированное питание растущего организма ребёнка — важнейшая составляющая его гармоничного развития и оптимального уровня физического и психического здоровья. Естественный биологический продукт, обеспечивающий физиоло­гически адекватное питание младенцев, — материнское молоко. Это «золотой стандарт» диетологии раннего возраста, и ещё далеко не все аспекты его многогранного влияния изучены.

Принципы организации грудного вскармливания

Для успешного и продолжительного вскармливания ребёнка гру­дью необходимо учитывать физиологические механизмы, способ­ствующие отделению молока у женщины. Сразу после родов снижа­ется тормозящее влияние гормонов плаценты на выделение молока. Для запуска нейроэндокринных механизмов регуляции лактации необходимо первое прикладывание ребёнка к груди матери провести как можно раньше после родов. Это инициирует выброс пролактина, стимулирующего выработку молока, а также окситоцина, способ­ствующего выделению молозива и удалению плаценты, продуци­рующей прогестерон - ингибитор секреции пролактина. Кроме того, важен тактильный контакт «кожа к коже» сразу после рождения, способствующий установлению эмоциональной связи между мате­рью и ребёнком и оживляющий лактационные рефлексы. Успешному становлению лактации способствует частое прикладывание ребёнка к груди. При сосании груди под действием нервных импульсов усиливается секреция окситоцина, который, сокращая миоэпителиальные структуры, способствует выделению молока и обеспечивает послеродовое сокращение матки и её инволюцию. Опорожнение молочной железы рефлекторно стимулирует выделение пролактина, т.е. включает механизм секреции молока. По мере установления лактации наступает фаза автоматизма функционирования молочной железы с формированием нейрогормонального рефлекса.

Для ста­новления лактации и для обеспечения её длительности также важны постоянная психологическая поддержка кормящей женщины, фор­мирование убеждённости в необходимости грудного вскармливания, обучение кормящей матери практическим навыкам: умению прикла­дывать ребёнка к груди, технике правильного кормления, умению сцеживания молока, навыка ухода за грудью и др.

При естественном вскармливании мать может придерживаться разных режимов питания ребёнка. Свободное вскармливание, или вскармливание «по требова­нию», — режим питания ребёнка первого года жизни, когда мать прикладывает ребёнка к груди столько раз и в такое время, как этого требует ребёнок, включая ночные часы. Продолжительность кормлений также определяет ребёнок. Чаще проводится в первые месяцы жизни и при исключительно грудном вскармлива­нии. Регламентированное вскармливание — такой режим питания ребёнка, когда кормления проводятся в более или менее фиксированные часы, кратность и объём кормлений рекомендует врач, учитывая возраст, массу тела, аппетит и индивидуальные особенности ребёнка. Чаще проводится после 1-2 мес жизни, особенно при варианте смешанного вскармливания. Продолжительность кормле­ния новорождённых колеблется от 20 до 30 мин, а детей старше 1 мес — от 10 до 20 мин. Потребность в воде детей первых месяцев жизни удовлетворяется грудным молоком при достаточном уровне лактации, поэтому они не нуждаются в допол­нительном питье.

Критериями достаточного уровня лактации считают нормальный суточный диурез (600-700 мл), адекватную возрасту ребёнка прибавку массы тела и пси­хомоторное развитие. При подозрении на недостаток молока следует определить суточный объём лактации с помощью контрольного взвешивания и сравнить с рас­чётным, провести мероприятия по восстановлению лактации либо ввести докорм.

Значение грудного вскармливания

Грудное вскармливание сформировалось в ходе биологической эволюции. На этапе внутриутробного развития плод получает все питательные вещества от матери через сосуды пуповины - период гемотрофного питания. Между 3-5-м мес гестации появляется амниотрофное питание. Гемотрофное питание обеспечивает пищевые потребности плода, амниотрофное — его адаптацию к последующему энтеральному (лактотрофному) питанию. Поступление в ЖКТ плода белков, липидов и углеводов амниотической жидкости стимулирует синтез ферментов и гормонов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), способствует ста­новлению моторики. Последние научные исследования свидетельствуют, что в течение последних месяцев беременности у плода формируются ранние вкусовые ощущения через запах и вкус амниотической жидкости, которые влияют на выбор пищи в последующей жизни ребёнка. Запах околоплодной жидкости подобен запаху секрета, выделяемого железами ареолы материнской груди, что позволяет уже после рождения узнавать запах молока своей матери. Грудное вскармливание формирует тончайшие психофизиологические взаимоотношения между матерью и ребёнком на основе материнской любви и заботы, способствует формированию материнско-детской привязанности, чувства защищённости у ребёнка и эмоцио­нального комфорта, что закладывает основы душевного здоровья ребёнка и его социальной адаптации.

Грудное молоко — сложнейшая биологически активная субстанция, облада­ющая уникальными свойствами:

• регуляцией процессов роста, развития и дифференцировки тканей;

• противоинфекционной защитой;

• формированием иммунологической толерантности к антигенам пищевого рациона;

• влиянием на формирование челюстно-лицевого скелета, речи, слуха;

• профилактикой развития ожирения, диабета, атеросклероза;

• благоприятным влиянием на психические и поведенческие реакции, интел­лект, способность к обучению и социальную адаптацию;

• снижением риска онкологических заболеваний у матери, контрацептивным эффектом в первые месяцы лактации.

СОСТАВ ЖЕНСКОГО МОЛОКА

Женское молоко имеет сложный и уникальный состав. По степени зрелости грудное молоко делят на молозиво (первые 3-5 дней лактации), переходное (до 2-3 нед лактации) и зрелое молоко. Количественный и качественный состав, свой­ства молозива, переходного и зрелого молока различны (табл. 6-1).

Таблица 6-1. Сравнительный состав женского молока (в расчёте на 1 л)

Цитируется по методическим указаниям № 225 «Современные принципы и методы вскармлива­ния детей первого года жизни». - М.. 1999.

Общей закономерностью является постепенное увеличение жидкой части моло­ка. Наиболее выраженные отличия характерны для молозива.

Молозиво

Молозиво выделяется в течение первых нескольких дней после родов. Это важ­ная промежуточная форма молока, обеспечивающая, с одной стороны, переход от гемотрофного (парентерального) к лактотрофному (энтеральному) типу питания, а с другой стороны, адаптацию новорождённого к условиям внеутробного существования благодаря высокой концентрации биологически активных компонен­тов (гормонов, иммуноглобулинов, витаминов А, Е, бета-каротина, цинка, селена). В молозиве по сравнению со зрелым молоком отмечается высокое содержание белков, среди которых большая доля приходится на защитные белковые факторы (иммуноглобулины, лактоферрин и др.). Пищевые белки представлены в основном сывороточными альбуминами, что способствует лёгкому их усвоению, казеины появляются лишь с 4-5-го дня лактации и их количество постепенно нарастает. Молозиво по сравнению со зрелым молоком содержит меньше жира, лактозы и воды. Сниженное содержание жиров физиологически оправданно, так как, воз­можно, ограничивает процессы перекисного окисления липидов, возникающие при «кислородном стрессе» в условиях усиленного липолиза в первые дни жизни. Сниженный уровень лактозы в молозиве оберегает ребёнка от развития диспепсии в условиях становления микрофлоры кишечника.

Состав зрелого женского молока индивидуален, изменяется в течение перио­да лактации, что отражает меняющиеся физиологические потребности и воз­можности пищеварения созревающего грудного ребёнка. Состав молока у одной матери меняется на протяжении дня и даже в процессе кормления грудью: в начале кормления вырабатывается раннее (переднее) молоко, а в конце кормления — позднее (заднее) молоко. Переднее молоко богато водой, белком, лактозой, но содержание жира в нём низкое, поэтому имеет голубоватый оттенок. Позднее молоко более густое и вязкое, содержание в нём жира больше в 1,5-5 раз, что обеспечивает энергетические потребности ребёнка. Химический состав зрелого женского молока представлен в табл. 6-2.

Таблица 6-2. Рекомендуемые среднесуточные нормы потребностей в пищевых веществах и энергии для детей первого года жизни

Витамины

Окончание табл. 6-2

Белки молока

Содержание белка в зрелом женском молоке составляет 0,9-1,3 г (в среднем 1,1 г) в 100 мл, а уровень истинного пищевого белка ещё ниже (0,8-1,0 г в 100 мл). Именно такой уровень белков оптимален при незрелости систем метаболизма и мочевыделения, препятствует ускоренным темпам биологического созревания ребёнка, замедляя биологическое старение человека и снижая риск развития ожирения и сахарного диабета в последующие годы. Белки женского молока отли­чаются высокой пищевой и биологической ценностью, так как содержат полный сбалансированный набор всех аминокислот, в том числе и незаменимых, а также осуществляют защитные и регуляторные функции. Высокая усвояемость связана с преобладанием в составе белков мелкодисперсных фракций, наличием в молоке протеолитических ферментов (аутолиз), а также с механизмом пиноцитоза (спо­собность всасывать нерасщеплённый белок) в первые месяцы жизни ребёнка.

Белковые фракции молока делятся на метаболизируемые (пищевые) - 70-75% и неметаболизируемые — 25-30%. Преобладание сывороточных белков над казеинами существенно отличает женское молоко от молока других млекопи­тающих, в котором доминируют казенны. Преобладает в пищевых сывороточных белках фракция а-лактальбуминов (25-35% общего белка грудного молока), ценность которых определяется высоким содержанием эссенциальных амино­кислот, особенно триптофана, лизина и цистеина. а-Лактальбумин обладает спо­собностью связывать кальций и цинк, ускоряет их всасывание. При переварива­нии а-лактальбумина образуются пептиды, обладающие антибактериальными и иммуностимулирующими свойствами, которые влияют на процессы апоптоза и ускоряют пролиферацию клеток слизистой оболочки кишечника.

Роль казеинов женского молока изучена пока ещё недостаточно. Соотношение сывороточных белков и казеинов меняется на протяжении лактации: 80:20 — в начальном периоде, 60:40 — в середине лактации и 50:50 — в позднем лактаци­онном периоде. По-видимому, в первом полугодии жизни младенца необходимо преобладание сывороточных белков в связи с их биологической и пищевой цен­ностью и высокой усвояемостью. Казеины из-за образования плотного сгустка перевариваются и эвакуируются медленнее, чем сывороточные белки. Замедлению транзита также способствуют агонисты опиоидных рецепторов, образующиеся при гидролизе некоторых фракций казеина. Более медленное переваривание и усвоение казеинов создаёт ощущение более длительной сытости, а это способству­ет увеличению промежутков между кормлениями, что важно для ребёнка второго полугодия.

К неметаболизируемым белковым фракциям относят защитные: иммуноглобулины, среди которых доминирует IgА, аполактоферрин, лизоцим. Они не под­вергаются протеолизу и оказывают защитный эффект на протяжении всего пище­варительного тракта. Лактоферрин связывает соединения железа в кишечнике ребёнка, чем препятствует размножению условно-патогенной микрофлоры.

Особую роль играет свободная аминокислота женского молока - таурин, кото­рую дети раннего возраста не способны синтезировать из цистеина и метионина, поэтому таурин для них - условно эссенциальная аминокислота. Таурин состав­ляет половину всех свободных аминокислот женского молока, в молозиве его содержание наибольшее — 54 мг/л, в зрелом молоке снижается до 35-45 мг/л, что отражает меняющиеся потребности ребёнка. Таурин I модулирует рост и дифференцировку тканей, прежде всего нервной системы, сетчатки глаз, эндокринных органов, участвует в поддержании структурной и функциональной целостности клеточных мембран, влияет на конъюгацию желчных кислот и усвоение жиров.

Особый интерес в последние годы вызывает изучение роли нуклеотидов. Нуклеотиды — структурные компоненты ДНК, РНК, аденозинтрифосфорная кис­лота (АТФ), входят в состав коферментов, принимают участие в белковом, жиро­вом и углеводном метаболизме, влияют на иммунитет (созревание лимфоцитов, активирование макрофагов, усиление активности Т-киллеров и др.). Считается, что нуклеотиды грудного молока влияют на регенерацию слизистых оболочек после инфекции, рост и сохранение нормальной микрофлоры кишечника.

Уровень нуклеотидов в женском молоке значительно выше, чем в других видах молока (от 4 до 70 мг/100 мл), что указывает на высокую потребность в них растущего ребёнка, причём преобладают пиримидиновые основания. Наибольшая концентрация нуклеотидов в женском молоке отмечается на 2-4-м мес грудного вскармливания и начинает снижаться после 6-7-го мес.

Липиды женского молока

Содержание липидов в женском молоке колеблется в широких пределах — от 3,1 до 6,2 г (в среднем 4,5 г) в 100 мл, что объясняется не только питанием матери, но и особенностями сбора молока. Липиды — важный источник энергии для детей первого года жизни (на их долю приходится около 50% общей калорийности грудного молока), обладают пластическими и регуляторными функциями. Жиры входят в состав всех клеток и тканей организма, необходимы для развития голов­ного мозга и зрительного анализатора, миелинизации нервных волокон, форми­рования и функционирования мембран клеток, клеточных насосов, рецепторов и др. Некоторые жирные кислоты — ключевые регуляторы функций иммунной системы. Именно этими фактами объясняется избирательное накопление липи­дов, опережающее накопление белков, наиболее выраженное в первом полугодии жизни ребёнка.

Хотя ферментные системы переработки и усвоения липидов у грудных детей ещё незрелы, жиры женского молока усваиваются на 90-95%. Этому способствует высокая степень эмульгации жира, наличие собственной липазы женского молока (расщепляет до 40% жиров), а также оптимальная позиционная структура жирных кислот триглицеридов. В женском молоке содержится карнитин — витаминоподобное соединение, которое обеспечивает транспорт ДЦЖК в митохондрии и ускоряет высвобождение из них короткоцепочечных жирных кислот с их после­дующим окислением и выделением энергии.

Основная часть липидов женского молока представлена триглицеридами, другие его компоненты - холестерин и фосфолипиды. В составе жирных кислот женского молока содержится значительное количество полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК). Из них линолевая и а-линоленовая относятся к незаменимым факторам питания, так как в организме не синтезируются, а другие ПНЖК в молоке содер­жатся в незначительном количестве и в основном образуются из названных ЖК в организме ребёнка путём удлинения цепи и введения новых двойных связей. Длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты одного семейства ώ-3 и ώ-6 (20% общего количества жирных кислот) обладают высокой биологической ценностью. Арахидоновая кислота входит в состав фосфолипидов биомембран клеток, эйкозапентаеновая и докозагексаеновая необходимы для созревания и функционирования ЦНС плода и ребёнка, входят в состав фосфолипидов мозга и сетчатки глаза. ПНЖК — предшественники регуляторных веществ с высокой биологической активностью, эйкозаноидов - простагландинов, простациклинов, тромбоксанов, лейкотриенов и др.

В зрелом женском молоке высок уровень холестерина — до 160 мг/л, а в моло­зиве ещё выше. Он необходим ребёнку для формирования клеточных мембран, тканей нервной системы, синтеза витамина В, гормонов, жёлчных кислот и других соединений.

Углеводы женского молока

Потребность в углеводах у интенсивно растущего ребёнка первого года жизни высока и её полностью обеспечивает высокое содержание углеводов в женском молоке. Содержание углеводов колеблется, по данным разных авторов, от 6,5 до 7,5 г (в среднем 7,0 г) в 100 мл. Углеводы женского молока в основном представ­лены дисахаридом бета-лактозой (80-90%), 10-19% приходится на долю олигосахаридов (их содержание 0,8-1,2 г в 100 мл) и в незначительном количестве в нём содержатся моносахариды - галактоза, фруктоза и др.

Дисахарид бета-лактоза обеспечивает энергетические потребности ребёнка (до 40% суточного рациона). Это источник галактозы, которая входит в состав гликопротеинов клеточных рецепторов в качестве терминального функционального звена. Бета-лактоза необходима для формирования галактоцереброзидов ЦНС, мукополисахаридов роговой оболочки глаз, для синтеза различных классов галактозилсодержащих белков.

Лактоза также оказывает влияние на процессы всасывания кальция, железа, цинка, возможно, марганца, магния и меди, стимулирует синтез витаминов группы В. Физиологические свойства лактозы женского молока связаны с её β-конфигурацией в отличие от лактозы коровьего молока, которая имеет α-конфигурацию. β-Лактоза медленно гидролизуется в тонкой кишке, в результате чего часть её в нерасщеплённом виде поступает в толстую кишку, где становится питательной средой для симбионтных бифидо- и лактобактерий.

Олигосахариды грудного молока — углеводы-олигомеры из 3-10 сахар­ных остатков, состоящих из глюкозы, галактозы, фукозы, сиаловых кислот, N-ацетилглюкозамина и других компонентов. Наиболее хорошо изучены галактоолигосахариды (ГОС), состоящие из остатков глюкозы и галактозы. Олигосахариды не перевариваются в тонкой кишке и поступают в толстую, где ферментируются микрофлорой, стимулируя рост бифидо- и лактобактерий. В результате фермен­тации лактозы и олигосахаридов в толстой кишке образуются короткоцепочечные жирные кислоты, которые обеспечивают снижение рН в полости толстой кишки, что препятствует росту патогенной микрофлоры. ГОС - энергетический субстрат для колоноцитов. Галактоолигосахариды участвуют в поддержании водно-электролитного равновесия и минерального обмена в организме, препятствуют адгезии патогенных микроорганизмов к эпителию, причём защищают слизистую оболочку кишечника на всём протяжении.

Минеральный состав грудного молока во многом зависит от срока лактации и питания матери во время беременности и кормления грудью, от геохимическо­го состояния зон проживания, здоровья матери и младенца. Общее содержание минеральных веществ грудного молока составляет в среднем 0,2 г в 100 мл, что значительно ниже, чем в коровьем (0,7 г в 100 мл). Это связано с небольшим содержанием в грудном молоке натрия, калия, кальция, магния и др. Это опреде­ляет его низкую осмоляльность и обеспечивает физиологическую осмотическую нагрузку на незрелые почки грудного ребёнка. В женском молоке содержатся все водо- и жирорастворимые витамины.

Для поддержки полноценного состава грудного молока и длительной лактации обязательно сбалансированное, в том числе и по микроэлементному составу, пита­ние кормящей женщины.

Компоненты грудного молока сохраняют свою активность в ЖКТ ребёнка бла­годаря низкой кислотности желудочного сока, сниженной активности протеиназ, наличию в грудном молоке антипротеиназ и ингибиторов желудочной секреции. Но они легко разрушаются при хранении или обработке молока, поэтому лучше прикладывать ребёнка к груди матери. С грудным молоком поступают противо­воспалительные (антиоксиданты, ферменты, расщепляющие провоспалительные нейромедиаторы, противовоспалительные цитокины) и иммуномодулирующие вещества (живые лимфоциты СD4 и СD8, нуклеотиды, IgА, цитокины ИЛ-2, ИЛ-10, ИЛ-12 и др., растворимые рецепторы к цитокинам). Грудное вскармлива­ние и состояние микрофлоры кишечника играют ключевую роль в поддержании баланса в системе цитокинов Тh1, Th2, ТhЗ. Благодаря бифидогенным свойствам женского молока формируется полноценная микробиота кишечника ребёнка, активируется врождённый иммунитет и защитные механизмы слизистой оболочки кишечника, созревает иммунный ответ.