противогрибковые средства в лечении кандидоза.

06 Мая 2011, Просмотров: 58495, Автор админ

В последнее время все большее внимание уделяется проблеме кандидоза или молчницы. Наиболее уязвимыми являются дети ран­него возраста, особенно первых месяцев жизни. Это связано с высо­кой частотой генитального кандидоза среди беременных женщин. Инфицирование плода может произойти как до начала родов, так и в родах - при прохождении плода через родовые пути матери. Возможно и постнатальное заражение - в ро­дильном доме и в семье, через медицинский персонал, больную мать и других людей, ухаживающих за ребенком. Массивное инфицирование грибами рода Candida становится причиной развития кандидоносительства, у части детей никак себя не проявляющего. При нарушениях в иммунной сфере и при воздействии факторов риска (нерациональное вскармливание, антибиотикотерапия) развивается клиническая картина кандидоза. При этом возможно поражение кожи, видимых слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта. У некоторых особо ослабленных детей страдают висцеральные органы и развивается сепсис.

Наиболее часто педиатрам приходится видеть клиническую кар­тину дерматита. Кандидоз кожи может быть врожденным (прояв­ляется сразу или через 5-7 дней после рождения) и приобретенным (в любом возрасте). Возможны два варианта изменений на коже: су­хой и интертригинозный (в складках кожи) кандидозный дерматит. Первый характе­ризуется появлением мелких дряблых пузырьков на инфильтриро­ванном (отечном) основании, после вскрытия которых образуются очаги с фе­стончатыми краями и подрытым эпидермальным венчиком (эрозии с покраснением по краям). Второй - появлением эритематозных (покрасневших) отечных участков с наличием мелких пузырьков и пустул, быстро вскрывающихся с образованием эро­зий. Эрозивные поверхности сливаются в крупные очаги с хорошо контурированными очертаниями. Поражение кожи может быть ло­кальным (чаще в перианальной области, на ягодицах, в складках ко­жи) или занимать практически всю поверхность тела. В последние годы все чаще встречается \"пеленочный\" дерматит, осложненный кандидозом.

 

Лечение. В настоящее время существует большое число противо­грибковых мазей, кремов и растворов. Как показывает опыт, не все они обладают одинаковой эффективностью и безопасностью.

До сих пор довольно широко применяется Нистатиновая мазь, которая наносится на пораженные участки 2 раза в день. Однако в последние годы эффективность его резко снизилась.

Крем Пимафуцин (2%) применяется от 1 до нескольких раз в день, улучшение наступает на второй-третий день лечения. Для пре­дупреждения рецидивов терапию следует продолжать в течение не­скольких дней после исчезновения кожных проявлений.

Микоспор (1%-ный крем или раствор) наносится тонким слоем на пораженный участок и тщательно втирается. Обработку произ­водят 1 раз в сутки, на ночь. Продолжительность лечения составля­ет в среднем 2-4 недели. Побочные реакции редки, но можно отме­тить покраснение, раздражение кожи, чувство жжения и покалыва­ния. Лечение грудных детей препаратом можно проводить только под наблюдением врача.

Крем Травоген (1%) также наносится на пораженные участки 1 раз в день. Эффект не всегда стойкий, отмечается на второй - чет­вертый день от начала лечения. Средний курс терапии у новорож­денных составляет 6-10 дней, у детей раннего возраста - может быть продлен до 2-4 недель.

Крем Низорал (2%) применяют 1-2 раза в сутки, причем при обработке захватывают около 2 см здоровой кожи. Признаки улуч­шения отмечают на второй-третий день лечения. На пятый-шестой день кожа может санироваться полностью, но терапию про­должают еще в течение нескольких дней. Возможны местные ал­лергические реакции.

Клотримазол (2%-ные мазь и крем) 2-3 раза в сутки тщательно втирают в пораженные участки. Кожные изменения исчезают быст­ро, но лечение целесообразно продолжить еще в течение несколь­ких дней. Могут отмечаться местные аллергические реакции.

Эконазол (1%-ные крем, лосьон и раствор для наружного при­менения) наносится тонким слоем и втирается 2-3 раза в сутки. При этом возможны побочные реакции в виде раздражения, жже­ния, зуда, гипопигментации кожи.

Батрафен (1%-ные крем и пудра) также используется при кандидозе кожи, но более целесообразно его применение у детей старше 6 мес. У новорожденных эффект наступает поздно (не ранее пятого-шестого дня терапии) и отмечаются рецидивы. У детей грудного и раннего возраста препарат применяется только по строгим показаниям.

Таким образом, если кандидоз кожи носит ограниченный харак­тер, то его можно успешно лечить местным применением противогрибковых средств. Рецидивирование, как правило, обусловлено двумя моментами: низкой эффективностью препарата или наличи­ем нераспознанного кандидоза желудочно-кишечного тракта. На последнее указывают преимущественное поражение перианальной области, наличие диспепсии, молочницы на слизистых полости рта. Подтверждением является обнаружение грибов рода Candida при копрологическом исследовании или их выделение при определе­нии биоценоза.

 

Второе место по частоте занимает кандидоз видимых слизи­стых оболочек: хейлит (кандидоз внешней слизистой губ), гингивит( кандидоз десен), стоматит, а также вульвовагинит (половые губы у девочек) и баланопостит (половой член у мальчиков). Типичными клиническими признаками являются гиперемия (покраснение) и умеренная отеч­ность пораженных слизистых, легко снимающиеся творожистые белые налеты на них.

Лечение. При локальных поражениях слизистых оболочек, осо­бенно полости рта, можно использовать местно капли Пимафуцин не реже 4 раз в день. Эффективность терапии при изолированном поражении слизистых оболочек довольно высока.

 

Третье место по частоте занимает кандидоз желудочно-кишечного тракта. Могут отмечаться кандидозные эзофагит (поражение пищевода), гаст­рит, энтерит (тонкая кишка), энтероколит (тонкая и толстая) или их сочетание. Типичных клиниче­ских проявлений при этом нет. Наблюдается отчетливая дисфунк­ция желудочно-кишечного тракта: снижение аппетита, срыгивание и рвота, вздутие живота, диарея. Рвотные массы беловатые или зеле­новатые, с примесью слизи. Стул энтероколитический, желто-зеле­новатой окраски, с белыми комочками и слизью. При микроскопи­ческом исследовании рвотных масс и кала обнаруживаются дрожжеподобные грибы или мицелий.

Лечение. При кандидозе желудочно-кишечного тракта могут быть использованы такие противогрибковые препараты как Нистатин, Пимафуцин и Дифлюкан. Нистатин давно и широко при­меняется в поликлинических и стационарных условиях. Он прак­тически не всасывается, обладая местным действием на желудочно-кишечный тракт. Его можно использовать и в настоящее время, но следует помнить, что чувствительность грибов к этому антимикотику в последние годы снизилась. Нистатин выпускается в виде таблеток, покрытых оболочкой и содержащих 250000 и 500000 ЕД антимикотика. Назначается внутрь 3-4 раза в день. Разовая доза для детей в возрасте до 1 года составляет 100000-125000 ЕД (75000-100000 ЕД/кг), от 1 года до 3 лет - 250000 ЕД, старше 3 лет - 1000000-500000 ЕД. Средняя продолжительность лечения соста­вляет 10-14 дней. Возможны побочные реакции в виде тошноты, рвоты, учащения стула.

Пимафуцин также обладает минимальной биодоступностью, т.е. практически не всасывается и действует местно. Таблетки Пимафуцина для приема внутрь покрыты оболочкой, которая защи­щает препарат от воздействия желудочного сока и позволяет ему растворяться только в кишечнике. В зависимости от возраста больных назначают по 1 таблетке 2-4 раза в день. Детям раннего возраста возможно назначение части таблетки, так как у них низ­кая кислотность желудочного сока и инактивация Пимафуцина в желудке незначительная. Длительность курса лечения составляет в среднем 1 неделю. Побочные действия при этом редки и немного­численны: это тошнота и диарея в первые дни лечения, исчезаю­щие без отмены препарата.

Дифлюкан действует не только местно, он хорошо всасывается и оказывает системное действие. Это особенно важно в тех случа­ях, когда кандидоз желудочно-кишечного тракта сочетается с кандидозом кожи и видимых слизистых оболочек. Препарат очень удобен для применения внутрь, особенно для детей раннего воз­раста: суспензия с апельсиновым вкусом и капсулы. Дифлюкан на­значается 1 раз в день вне зависимости от приема пищи. Доза Дифлюкана составляет 7-12 мг/кг в сутки у детей младшего возраста и 50-100 мг в сутки - старшего. Длительность курса лечения в сред­нем 7-14 дней. По наблюдениям, Дифлюкан хорошо пере­носится детьми различного возраста. Использование его у недоно­шенных и доношенных новорожденных не выявило каких-либо побочных действий.

 

Существуют и тяжелые проявления кандидоза с вовлечением висцеральных органов: респираторного тракта, органов мочевой системы, центральной нервной системы, костей, сердца, печени. Возможны также диссеминированная и генерализованная формы кандидоза. Как и поражение кожи и слизистых оболочек, они могут быть врожденными и приобретенными.

Диагностика висцеральных поражений чрезвычайно сложна, хо­тя можно отметить некоторые особенности отдельных нозологиче­ских форм. Так, кандидоз респираторного тракта (трахеит, трахеобронхит, бронхит, пневмония) чаще отмечается у детей, перенесших длительную искусственную вентиляцию легких. При этом кандидозная пневмония протекает длительно, малосимптомно, с выражен­ным интерстициальным компонентом. Кандидоз ЦНС (менингит, менингоэнцефалит) характеризуется отсутствием выраженного ин­фекционного токсикоза и лихорадки, быстрым нарастанием гипертензионно-гидроцефального синдрома, торпидностью течения. При исследовании ликвора обращают внимание умеренные уровни цитоза при выраженной белково-клеточной диссоциации, лимфоцитарный характер плеоцитоза.

Диссеминированная форма кандидоза протекает очень тяжело и клинически напоминает сепсис, вызванный грамотрицательными микроорганизмами.

В лечении висцеральных поражений используют антимикотики системного действия. К ним относят Дифлюкан и Амфотерицин В.

Дифлюкан обладает, как уже отмечалось выше, высокой биодос­тупностью и прекрасно проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому его используют при лечении всех висцеральных поражений. Препарат вводится 1 раз в сутки. Обычно при тяжелом кандидозе лечение начинают с внутривенного введения максималь­ных доз: новорожденным и детям раннего возраста - из расчета 12-15 мг/кг массы тела в сутки, старшим - 200-400 мг в сутки. Дли­тельность курса лечения зависит от клинической эффективности и может составлять от 2-4 до 6-8 недель. При этом необязательно весь период лечения вводить препарат внутривенно, через 10-14-20 дней возможен перевод больного на прием внутрь (без пересчета дозы).

Амфотерицин В высоко активен в отношении грибов рода Candida. Используется только внутривенно и не проходит через ге­матоэнцефалический барьер, поэтому мало эффективен при канди­дозе ЦНС. Начальная доза Амфотерицина В составляет 100 ЕД/кг массы тела, затем ее повышают на 50-100 ЕД/кг/сут и доводят у но­ворожденных и детей раннего возраста в среднем до 250-500 ЕД/кг/сут, а у более старших детей - до 500-1000 ЕД/кг/сут. Во из­бежание кумуляции препарат вводят 1 раз в 2-3 дня (2-3 раза в не­делю), медленно, внутривенно капельно в течение 4-6 ч. Длитель­ность курса обычно составляет от 4 до 8 недель. При поражениях ЦНС возможно интратекальное введение во время люмбальной, цистернальной или вентрикулярной пункции. Доза составляет у ново­рожденных и детей раннего возраста 25-50 ЕД на одно введение, а у старших детей - от 100 до 1000 ЕД в зависимости от возраста и тя­жести воспалительного процесса. К сожалению, при терапии Амфотерицином В часто отмечаются серьезные побочные реакции в ви­де поражения печени (транзиторное повышение трансаминаз и ще­лочной фосфатазы), почек (развитие интерстициального нефрита и тубулярного ацидоза), кроветворной системы (гемолиз, анемия, тромбоцитопения), ионных (гипокалиемия и гипомагниемия) и сердечно-сосудистых нарушений (аритмия, миокардиодистрофия), желудочно-кишечной дисфункции, тромбофлебита и общих реак­ций (озноб, лихорадка, головная боль). Высокая токсичность препа­рата ограничивает его применение. Возможно сочетанное исполь­зование двух противогрибковых препаратов, которые являются синергистами: Амфотерицина В и Флуцитозина. Оба препарата на­значают внутривенно, причем Флуцитозин хорошо проникает че­рез гематоэнцефалический барьер. При этом усиливается антимикотический эффект, а дозы препаратов уменьшаются. Не всегда уда­ется избежать развития побочных реакций, поскольку сам Флуцито­зин обладает токсичностью по отношению к печени, почкам, систе­ме крови.

В последние годы появился новый препарат Амбизом - липосомальный амфотерицин В. Находясь в кроветворном русле, Амбизом остается интактным, высвобождение амфотерицина В происходит только после взаимодействия липосом с клетками гриба. Это, веро­ятно, и объясняет меньшую по сравнению с Амфотерицином В ток­сичность Амбизома. Побочные реакции встречаются значительно реже и выражены в меньшей степени.

Таким образом, выбор терапии при кандидозе основывается на знании его локализации, распространенности и тяжести процес­са. При локальном, без рецидивов поражении кожи и видимых слизистых оболочек можно ограничиться местной терапией. При кандидозе желудочно-кишечного тракта можно использовать энтеральные антимикотики, как не всасывающиеся в кишечнике, так и высокоэффективный и малотоксичный препарат системного действия - Дифлюкан. При сочетанием поражении желудочно-ки­шечного тракта, кожи и видимых слизистых оболочек лучше ис­пользовать Дифлюкан, при необходимости в комбинации с мест­ными антимикотиками. При висцеральных поражениях в зависи­мости от локализации, длительности, тяжести кандидоза и от со­стояния больного применяют Дифлюкан, Амфотерицин В, комби­нацию амфотерицина В и флуцитозина или липосомальный ам­фотерицин В - Амбизом.                           

 


Постоянная ссылка на новость:

Добавить в закладки:

Оценить материал:
Минус 0 Плюс

Комментарии

Demarlo 08 Декабря 2011г, 09ч 26мин

Fell out of bed felieng down. This has brightened my day!



Читайте также
Чем лечить насморк? Скорая помощь для носа. Обзор основных средств от насморка. 06.05.2011, 01:13 входит в состав «НАЗИВИНА» (в том числе и его детского варианта), спреев от насморка «ФЕРВЕКС» и «НАЗОЛ». Сейчас в российских аптеках появился ... подробнее
Кора осины - отличное лекарство 03.03.2014, 12:03 Осина представляет собой обыкновенное лиственное дерево из семейства ивовых. В это семейство входит также известное всем дерево тополь, поэтому ос... подробнее