противогрибковые средства в лечении кандидоза.

06 Мая 2011, Просмотров: 53838, Автор админ

В последнее время все большее внимание уделяется проблеме кандидоза или молчницы. Наиболее уязвимыми являются дети ран­него возраста, особенно первых месяцев жизни. Это связано с высо­кой частотой генитального кандидоза среди беременных женщин. Инфицирование плода может произойти как до начала родов, так и в родах - при прохождении плода через родовые пути матери. Возможно и постнатальное заражение - в ро­дильном доме и в семье, через медицинский персонал, больную мать и других людей, ухаживающих за ребенком. Массивное инфицирование грибами рода Candida становится причиной развития кандидоносительства, у части детей никак себя не проявляющего. При нарушениях в иммунной сфере и при воздействии факторов риска (нерациональное вскармливание, антибиотикотерапия) развивается клиническая картина кандидоза. При этом возможно поражение кожи, видимых слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта. У некоторых особо ослабленных детей страдают висцеральные органы и развивается сепсис.

Наиболее часто педиатрам приходится видеть клиническую кар­тину дерматита. Кандидоз кожи может быть врожденным (прояв­ляется сразу или через 5-7 дней после рождения) и приобретенным (в любом возрасте). Возможны два варианта изменений на коже: су­хой и интертригинозный (в складках кожи) кандидозный дерматит. Первый характе­ризуется появлением мелких дряблых пузырьков на инфильтриро­ванном (отечном) основании, после вскрытия которых образуются очаги с фе­стончатыми краями и подрытым эпидермальным венчиком (эрозии с покраснением по краям). Второй - появлением эритематозных (покрасневших) отечных участков с наличием мелких пузырьков и пустул, быстро вскрывающихся с образованием эро­зий. Эрозивные поверхности сливаются в крупные очаги с хорошо контурированными очертаниями. Поражение кожи может быть ло­кальным (чаще в перианальной области, на ягодицах, в складках ко­жи) или занимать практически всю поверхность тела. В последние годы все чаще встречается \"пеленочный\" дерматит, осложненный кандидозом.

 

Лечение. В настоящее время существует большое число противо­грибковых мазей, кремов и растворов. Как показывает опыт, не все они обладают одинаковой эффективностью и безопасностью.

До сих пор довольно широко применяется Нистатиновая мазь, которая наносится на пораженные участки 2 раза в день. Однако в последние годы эффективность его резко снизилась.

Крем Пимафуцин (2%) применяется от 1 до нескольких раз в день, улучшение наступает на второй-третий день лечения. Для пре­дупреждения рецидивов терапию следует продолжать в течение не­скольких дней после исчезновения кожных проявлений.

Микоспор (1%-ный крем или раствор) наносится тонким слоем на пораженный участок и тщательно втирается. Обработку произ­водят 1 раз в сутки, на ночь. Продолжительность лечения составля­ет в среднем 2-4 недели. Побочные реакции редки, но можно отме­тить покраснение, раздражение кожи, чувство жжения и покалыва­ния. Лечение грудных детей препаратом можно проводить только под наблюдением врача.

Крем Травоген (1%) также наносится на пораженные участки 1 раз в день. Эффект не всегда стойкий, отмечается на второй - чет­вертый день от начала лечения. Средний курс терапии у новорож­денных составляет 6-10 дней, у детей раннего возраста - может быть продлен до 2-4 недель.

Крем Низорал (2%) применяют 1-2 раза в сутки, причем при обработке захватывают около 2 см здоровой кожи. Признаки улуч­шения отмечают на второй-третий день лечения. На пятый-шестой день кожа может санироваться полностью, но терапию про­должают еще в течение нескольких дней. Возможны местные ал­лергические реакции.

Клотримазол (2%-ные мазь и крем) 2-3 раза в сутки тщательно втирают в пораженные участки. Кожные изменения исчезают быст­ро, но лечение целесообразно продолжить еще в течение несколь­ких дней. Могут отмечаться местные аллергические реакции.

Эконазол (1%-ные крем, лосьон и раствор для наружного при­менения) наносится тонким слоем и втирается 2-3 раза в сутки. При этом возможны побочные реакции в виде раздражения, жже­ния, зуда, гипопигментации кожи.

Батрафен (1%-ные крем и пудра) также используется при кандидозе кожи, но более целесообразно его применение у детей старше 6 мес. У новорожденных эффект наступает поздно (не ранее пятого-шестого дня терапии) и отмечаются рецидивы. У детей грудного и раннего возраста препарат применяется только по строгим показаниям.

Таким образом, если кандидоз кожи носит ограниченный харак­тер, то его можно успешно лечить местным применением противогрибковых средств. Рецидивирование, как правило, обусловлено двумя моментами: низкой эффективностью препарата или наличи­ем нераспознанного кандидоза желудочно-кишечного тракта. На последнее указывают преимущественное поражение перианальной области, наличие диспепсии, молочницы на слизистых полости рта. Подтверждением является обнаружение грибов рода Candida при копрологическом исследовании или их выделение при определе­нии биоценоза.

 

Второе место по частоте занимает кандидоз видимых слизи­стых оболочек: хейлит (кандидоз внешней слизистой губ), гингивит( кандидоз десен), стоматит, а также вульвовагинит (половые губы у девочек) и баланопостит (половой член у мальчиков). Типичными клиническими признаками являются гиперемия (покраснение) и умеренная отеч­ность пораженных слизистых, легко снимающиеся творожистые белые налеты на них.

Лечение. При локальных поражениях слизистых оболочек, осо­бенно полости рта, можно использовать местно капли Пимафуцин не реже 4 раз в день. Эффективность терапии при изолированном поражении слизистых оболочек довольно высока.

 

Третье место по частоте занимает кандидоз желудочно-кишечного тракта. Могут отмечаться кандидозные эзофагит (поражение пищевода), гаст­рит, энтерит (тонкая кишка), энтероколит (тонкая и толстая) или их сочетание. Типичных клиниче­ских проявлений при этом нет. Наблюдается отчетливая дисфунк­ция желудочно-кишечного тракта: снижение аппетита, срыгивание и рвота, вздутие живота, диарея. Рвотные массы беловатые или зеле­новатые, с примесью слизи. Стул энтероколитический, желто-зеле­новатой окраски, с белыми комочками и слизью. При микроскопи­ческом исследовании рвотных масс и кала обнаруживаются дрожжеподобные грибы или мицелий.

Лечение. При кандидозе желудочно-кишечного тракта могут быть использованы такие противогрибковые препараты как Нистатин, Пимафуцин и Дифлюкан. Нистатин давно и широко при­меняется в поликлинических и стационарных условиях. Он прак­тически не всасывается, обладая местным действием на желудочно-кишечный тракт. Его можно использовать и в настоящее время, но следует помнить, что чувствительность грибов к этому антимикотику в последние годы снизилась. Нистатин выпускается в виде таблеток, покрытых оболочкой и содержащих 250000 и 500000 ЕД антимикотика. Назначается внутрь 3-4 раза в день. Разовая доза для детей в возрасте до 1 года составляет 100000-125000 ЕД (75000-100000 ЕД/кг), от 1 года до 3 лет - 250000 ЕД, старше 3 лет - 1000000-500000 ЕД. Средняя продолжительность лечения соста­вляет 10-14 дней. Возможны побочные реакции в виде тошноты, рвоты, учащения стула.

Пимафуцин также обладает минимальной биодоступностью, т.е. практически не всасывается и действует местно. Таблетки Пимафуцина для приема внутрь покрыты оболочкой, которая защи­щает препарат от воздействия желудочного сока и позволяет ему растворяться только в кишечнике. В зависимости от возраста больных назначают по 1 таблетке 2-4 раза в день. Детям раннего возраста возможно назначение части таблетки, так как у них низ­кая кислотность желудочного сока и инактивация Пимафуцина в желудке незначительная. Длительность курса лечения составляет в среднем 1 неделю. Побочные действия при этом редки и немного­численны: это тошнота и диарея в первые дни лечения, исчезаю­щие без отмены препарата.

Дифлюкан действует не только местно, он хорошо всасывается и оказывает системное действие. Это особенно важно в тех случа­ях, когда кандидоз желудочно-кишечного тракта сочетается с кандидозом кожи и видимых слизистых оболочек. Препарат очень удобен для применения внутрь, особенно для детей раннего воз­раста: суспензия с апельсиновым вкусом и капсулы. Дифлюкан на­значается 1 раз в день вне зависимости от приема пищи. Доза Дифлюкана составляет 7-12 мг/кг в сутки у детей младшего возраста и 50-100 мг в сутки - старшего. Длительность курса лечения в сред­нем 7-14 дней. По наблюдениям, Дифлюкан хорошо пере­носится детьми различного возраста. Использование его у недоно­шенных и доношенных новорожденных не выявило каких-либо побочных действий.

 

Существуют и тяжелые проявления кандидоза с вовлечением висцеральных органов: респираторного тракта, органов мочевой системы, центральной нервной системы, костей, сердца, печени. Возможны также диссеминированная и генерализованная формы кандидоза. Как и поражение кожи и слизистых оболочек, они могут быть врожденными и приобретенными.

Диагностика висцеральных поражений чрезвычайно сложна, хо­тя можно отметить некоторые особенности отдельных нозологиче­ских форм. Так, кандидоз респираторного тракта (трахеит, трахеобронхит, бронхит, пневмония) чаще отмечается у детей, перенесших длительную искусственную вентиляцию легких. При этом кандидозная пневмония протекает длительно, малосимптомно, с выражен­ным интерстициальным компонентом. Кандидоз ЦНС (менингит, менингоэнцефалит) характеризуется отсутствием выраженного ин­фекционного токсикоза и лихорадки, быстрым нарастанием гипертензионно-гидроцефального синдрома, торпидностью течения. При исследовании ликвора обращают внимание умеренные уровни цитоза при выраженной белково-клеточной диссоциации, лимфоцитарный характер плеоцитоза.

Диссеминированная форма кандидоза протекает очень тяжело и клинически напоминает сепсис, вызванный грамотрицательными микроорганизмами.

В лечении висцеральных поражений используют антимикотики системного действия. К ним относят Дифлюкан и Амфотерицин В.

Дифлюкан обладает, как уже отмечалось выше, высокой биодос­тупностью и прекрасно проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому его используют при лечении всех висцеральных поражений. Препарат вводится 1 раз в сутки. Обычно при тяжелом кандидозе лечение начинают с внутривенного введения максималь­ных доз: новорожденным и детям раннего возраста - из расчета 12-15 мг/кг массы тела в сутки, старшим - 200-400 мг в сутки. Дли­тельность курса лечения зависит от клинической эффективности и может составлять от 2-4 до 6-8 недель. При этом необязательно весь период лечения вводить препарат внутривенно, через 10-14-20 дней возможен перевод больного на прием внутрь (без пересчета дозы).

Амфотерицин В высоко активен в отношении грибов рода Candida. Используется только внутривенно и не проходит через ге­матоэнцефалический барьер, поэтому мало эффективен при канди­дозе ЦНС. Начальная доза Амфотерицина В составляет 100 ЕД/кг массы тела, затем ее повышают на 50-100 ЕД/кг/сут и доводят у но­ворожденных и детей раннего возраста в среднем до 250-500 ЕД/кг/сут, а у более старших детей - до 500-1000 ЕД/кг/сут. Во из­бежание кумуляции препарат вводят 1 раз в 2-3 дня (2-3 раза в не­делю), медленно, внутривенно капельно в течение 4-6 ч. Длитель­ность курса обычно составляет от 4 до 8 недель. При поражениях ЦНС возможно интратекальное введение во время люмбальной, цистернальной или вентрикулярной пункции. Доза составляет у ново­рожденных и детей раннего возраста 25-50 ЕД на одно введение, а у старших детей - от 100 до 1000 ЕД в зависимости от возраста и тя­жести воспалительного процесса. К сожалению, при терапии Амфотерицином В часто отмечаются серьезные побочные реакции в ви­де поражения печени (транзиторное повышение трансаминаз и ще­лочной фосфатазы), почек (развитие интерстициального нефрита и тубулярного ацидоза), кроветворной системы (гемолиз, анемия, тромбоцитопения), ионных (гипокалиемия и гипомагниемия) и сердечно-сосудистых нарушений (аритмия, миокардиодистрофия), желудочно-кишечной дисфункции, тромбофлебита и общих реак­ций (озноб, лихорадка, головная боль). Высокая токсичность препа­рата ограничивает его применение. Возможно сочетанное исполь­зование двух противогрибковых препаратов, которые являются синергистами: Амфотерицина В и Флуцитозина. Оба препарата на­значают внутривенно, причем Флуцитозин хорошо проникает че­рез гематоэнцефалический барьер. При этом усиливается антимикотический эффект, а дозы препаратов уменьшаются. Не всегда уда­ется избежать развития побочных реакций, поскольку сам Флуцито­зин обладает токсичностью по отношению к печени, почкам, систе­ме крови.

В последние годы появился новый препарат Амбизом - липосомальный амфотерицин В. Находясь в кроветворном русле, Амбизом остается интактным, высвобождение амфотерицина В происходит только после взаимодействия липосом с клетками гриба. Это, веро­ятно, и объясняет меньшую по сравнению с Амфотерицином В ток­сичность Амбизома. Побочные реакции встречаются значительно реже и выражены в меньшей степени.

Таким образом, выбор терапии при кандидозе основывается на знании его локализации, распространенности и тяжести процес­са. При локальном, без рецидивов поражении кожи и видимых слизистых оболочек можно ограничиться местной терапией. При кандидозе желудочно-кишечного тракта можно использовать энтеральные антимикотики, как не всасывающиеся в кишечнике, так и высокоэффективный и малотоксичный препарат системного действия - Дифлюкан. При сочетанием поражении желудочно-ки­шечного тракта, кожи и видимых слизистых оболочек лучше ис­пользовать Дифлюкан, при необходимости в комбинации с мест­ными антимикотиками. При висцеральных поражениях в зависи­мости от локализации, длительности, тяжести кандидоза и от со­стояния больного применяют Дифлюкан, Амфотерицин В, комби­нацию амфотерицина В и флуцитозина или липосомальный ам­фотерицин В - Амбизом.                           

 


Постоянная ссылка на новость:

Добавить в закладки:

Оценить материал:
Минус 0 Плюс

Комментарии

Demarlo 08 Декабря 2011г, 09ч 26мин

Fell out of bed felieng down. This has brightened my day!



Читайте также
Deaths prosthetists, tease psychological: mid forsake bruising. 13.04.2017, 01:39 Genetic cheap propecia want unimpeachable radioactive prothrombotic rectal canadian pharmacy cialis 20mg learnt; when, post-mortems malnutrition ano c... подробнее
The page, develops, afternoon predeliction combination. 28.03.2017, 08:37 Peptic cytotec debriefing cytotec hydralazine, buy cytotec online solutes groups deciding topiramate online medullaris myocardial anti-pseudomonal sys... подробнее