дисбактериоз-загадочный недуг. есть ли он?

06 Мая 2011, Просмотров: 4866, Автор админ

Есть дисбактериоз или нет?

В научных переводных статьях последнего десятилетия, особенно переводных, убедительно доказывают, что дисбактериоза не существует, а вот в практике  попадаются дети, у которых после применения пре-и пробиотиков  проходят явления атопического дерматита, уходят боли в животе, нормализуется характер стула... Но попадаются такие дети гораздо реже, чем диагноз - дисбактериоз.

Точки зрения медиков на эту проблему варьируют от «нет такого диагноза, не было и не будет!!», до объяснения всех проблем, от асцита до язвы только и исключительно нарушением кишечной флоры. Что такое дисбактериоз?  На Западе нет такого диагноза - это выдумка российских медиков.

Дисбактериоз - нарушение состава кишечной микрофлоры (много "плохих бактерий", мало "хороших бактерий" или и то, и другое вместе) - не является диагнозом. Это не заболевание, это синдром, т.е. определенное сочетание признаков болезни, которое может вызываться различными причинами. В западных работах аналогом "нашего" дисбактериоза могут служить  "синдром избыточного бактериального обсеменения кишечника" и « антибиотик-ассоциированная диарея». Это не временная диарея, вызванная самим антибиотиком, и проходящая после того, как антибиотики отменили, а  диарея вследствие изменений в организме, вызванных антибиотиком.

Таким образом, дисбактериоз - это синдром, а не заболевание. Нарушения кишечной флоры существуют и могут вызывать много неприятных симптомов, однако, диагноза "дисбактериоз" не существует. В диагнозе пациента может звучать исключительно "синдром кишечного дисбактериоза" (или "синдром избыточного бактериального обсеменения кишечника"), причем это должно быть дополнением к основному диагнозу.

Функции микрофлоры кишечника у детей.

Слизистая кишечника в процессе эволюции приобрела исключительно важные функции:

- барьерная функция (нормальная микрофлора препятствует проникновению в организм чужеродных микробов и их токсинов). Однако повышенный уровень ряда бактериальных клеток за счет более интенсивного размножения и воздействия продуктов их жизнедеятельности, а также гибели какого-либо одного или нескольких видов бактерий может повлечь за собой нарушение микроэкологии и развитие патологического процесса;

- участие в формировании колонизационной резистентности (под колонизационной резистентностью понимают совокупность механизмов, придающих стабильность нормальной микрофлоре и обеспечивающих предотвращение заселения организма хозяина патогенными либо условнопатогенными микроорганизмами), то есть много полезных,которые  и не дают расти вредным;

- метаболическая функция (участие в метаболизме белков, жиров, углеводов, нуклеиновых, желчных кислот, органических кислот (уксусной, пропионовой, масляной), газов (углекислого, водорода, метана), холестерина, водно-электролитном обмене (способствующих всасыванию кальция, железа, витамина Д), стероидов;

- витаминосинтезирующая функция (витамин В1, В2, В6, В12, К);

- пищеварительная в т.ч. ферментосинтезирующая функция, помогают пищеварению.Расщепляют некоторые вещества.

- морфокинетическая функция (регуляция физиологической моторики и всасывания ЖКТ);

- участие в процессах детоксикации ксенобиотиков-не характерных для кишечника веществ (в кишечнике доминируют реакции гидролиза и восстановления, тогда как в печени - окисления и синтеза с образованием водорастворимых продуктов);

- иммуностимулирующая функция полезной микрофлоры (поддержание высоких уровней лизоцима, секреторных иммуноглобулинов, интерферона, цитокинов, пропердина и комплемента, важных для иммунологической резистентности).

Всю микрофлору кишечника можно подразделить на три части:

Облигатную, постоянно живущую и характерную (главная микрофлора);

факультативную (условно патогенная и сапрофитная микрофлора);

транзиторную (случайные микроорганизмы).

Микрофлору кишечника также делят по направлению от поверхности слизистой к центру кишечника и выделяют пристеночную и полостную.

Облигатными, т. е. постоянными для толстой кишки, являются анаэробы - бифидобактерий и пропионовые бактерии, лактобактерии, которые относят к анаэробам и микроаэрофилам и аэробы - кишечная палочка.

Количество анаэробов стабильно и в среднем составляет 1-10 млрд. клеток на 1 г фекалий. На их долю приходится 95% всей кишечной флоры. Количество аэробов менее постоянно и исчисляется десятками и сотнями миллионов в 1 г фекалий (в среднем 1-3 млн.).

Состав факультативной группы весьма вариабелен. Сюда входят лакто-зоотрицательные энтеробактерии, стафилококки, протей, грибы и др. Многие из них находятся там более длительно, но в норме патогенного действия не проявляют.

Транзиторная микрофлора представлена флавобактериями, ацинетобактерами, некоторыми псевдомонадами.

Количество нормальных бактерий в кишечнике ребенка должно быть достаточно высоким и составлять для бифидобактерий - 10 в 9 - 11 степени, для нормальной кишечной палочки и лактобацилл - 10 в 7 - 9 степени в 1 грамме фекалий.

Микробы, которые живут в организме, не принося ему вреда тогда, когда их уровень не превышает определенного предела. Это - условно-патогенная кишечная микрофлора; как только ее количество возрастает, возникают различные проблемы - вздутие живота, неустойчивый стул и т.д. Наиболее часто встречающимися условно-патогенными бактериями являются:

- Условно-патогенные кишечные палочки (гемолизирующие, лактозонегативные и т.д.), их количество должно составлять не более 10% от общего количества кишечной палочки. Превышение их уровня приводит к болям и вздутию живота, появлению слизи и зелени в кале.

- Золотистые стафилококки, количество которых не должно превышать 10 в третьей степени у детей старше года и взрослых, а у детей до года они должны отсутствовать, превышение их уровня может привести к развитию поносов с оранжевым окрашиванием кала вплоть до развития классической картины кишечной инфекции. Замечено, что некоторые продукты обмена стафилококков по своей структуре сходны по строению с белками коровьего молока, и поэтому считается, что стафилококк может способствовать возникновению аллергии к белку коровьего молока с развитием атопического дерматита.

- Клостридии. Их уровень не должен превышать 10 в 4 степени, при его превышении часто возникает вздутие живота, неустойчивый стул, снижение аппетита.

- Клебсиеллы. При их количестве выше 10 в 3 степени может возникнуть учащение стула, боли в животе.

- Кандиды. Грибковая микрофлора в количестве выше 10 в 3 степени часто обнаруживается у детей со сниженным иммунитетом, в особенности после частого применения антибактериальных препаратов. Возникают сходные с клостридиальными нарушения.

Микробы, которые всегда в инфицирующей дозе вызывают заболевание - патогенные кишечные бактерии, такие, как возбудители сальмонеллеза, дизентерии, брюшного тифа, холеры, патогенная кишечная палочка, ротавирусы и другие. При попадании их в организм возникает общая интоксикация, проявляющаяся нарушением самочувствия, головной болью, лихорадкой, затем присоединяются боли в животе, рвота и частый жидкий стул с различными патологическими примесями (зелень, слизь, кровь). Это состояние без контроля врача и адекватного лечения очень опасно, в особенности в детском возрасте, поскольку может привести к обезвоживанию организма и развитию тяжелых осложнений.

 

Клиника дисбактериоза самая разнообразная. Наиболее часто встречается:

- сухость кожи, атопический дерматит, "заеды" ,

- запоры,

- поносы,

- нарушения цвета и запаха стула - от темно-зеленого до ярко-зеленого, с включениями, непереваренной пищей и т.д.

- боли в животе, колики у младенцев. Почему? Как бактерия связана с атопическим дерматитом?

Нарушения микрофлоры могут быть в тонком кишечнике и в толстом кишечнике (а иногда и там, и там). В зависимости от этого меняется и патогенез: - в тонкой кишке избыточное бактериальное обсеменение вызывает понос, нарушает всасывание витаминов (В12, А, К, Д), нарушает кишечное всасывание (большое количество микробов выделяет много токсинов - токсины повреждают стенку кишки - через поврежденную кишку "пролезают" большие молекулы, которые способствуют возникновению аллергии).

- в толстой кишке избыточное обсеменение бактериями вызывает запор (хотя может быть и понос), боли в животе, нарушения характера стула.

Как определить?

1. Необходимы клинические проявления, то есть ребенок и родители должны предьявлять жалобы (нарушения стула, боли в дивоте и прочие).  Дисбактериоз без клинических проявлений (ничего не болит, но анализы очень страшные) лечения не требует!!!! Более того, на мой взгляд, выставлять диагноз "синдром дисбактериоза" на основании только результатов анализа - совершенно неправильно.

Ребенка, ребенка лечите - если надо! А когда хочется полечить бумажку... это не ко мне.

 

2. Копрология. Это анализ состава кала - сколько жира, сколько углеводов и прочее. Копрология имеет возрастные особенности. Анализ очень ценный, очень информативный - и простой и безболезненный для ребенка. Просто собираете кал. Как это правильно сделать я расскажу в другой статье. Копрограмма - общеклиническое исследование кала. Для нормального развития малыша важно не только правильное вскармливание, но и такой показатель, как хорошее переваривание пищи. По результатам данного анализа врач сможет оценить, в каком отделе (желудке или кишечнике) нарушено пищеварение и нет ли воспаления, которое может сопровождать кишечную инфекцию.Включает физико-химические показатели и данные микроскопических исследований. Данный анализ позволяет судить о некоторых патологических процессах в органах пищеварения и в определенный степени дает возможность оценить состояние ферментативных систем пищеварительного аппарата.

 

 3. Анализ кала на глисты и анализ кала на энтеробиоз - особенно важно для детей старше 1,5 лет (и для ползающих грудничков, если они на искусственном вскармливании). Сдается, также как и копрология, в ближайшей  лаборатории. Если ребенок чешется во сне, если у него раздражение вокруг анального отверстия, если у девочки бесконечные вульвовагиниты - анализ кала на энтеробиоз (острицы) сдавать трижды, желательно в разных местах. Глистная инвазия встречается гораздо чаще дисбактериоза, а вот клиника совершенно идентична.

 

4. При соответствующей клинике (боли в животе, пенистый стул, поносы или запоры, чередующиеся с поносами) и соответствующих изменениях в копрограмме (есть жирные кислоты и мыла) - анализ кала на углеводы. Норма - 0,25%. Повышение выделения углеводов с калом необязательно проявление лактазной недостаточности, всегда необходима консультация врача.

 

5. Анализ кала на патогенные бактерии (сальмонеллы, шигеллы, патогенные серовары кишечной палочки). Дело в том, что стертые формы сальмонеллеза или дизентерии встречаются гораздо чаще, чем принято думать.

 

6. Добрались-таки до анализа кала на дисбактериоз.

Значит так, посев кала на дисбактериоз малоинформативен и не отражает всей картины микробной флоры кишечника, скорее, он говорит о флоре последних отделов толстой кишки. Многие бактерии не живут на воздухе, что также отражается на качестве данного анализа. Для чего может быть полезен данный анализ - оценить количество патогенных и условно-патогенных бактерий в кишечнике. Попросту говоря, уточнить, не живут ли в кишечнике ребенка "ядовитые" бактерии в большом количестве. Достоверность посева кала на дисбактериоз в отношении оценки количества и соотношения "полезных бактерий" мне не кажется высокой.  Сдавать посев кала на дисбактериоз надо в самую последнюю очередь, когда уже сдан общий анализ кала (копрология), исключена дисахаридазная (и лактазная в том числе) недостаточность и прочее...

Достаточно бессмысленный анализ, если честно. А уж эти стопочки бланков: "Мы сдавали кал на дисбактериоз 10 раз и каждый раз был разный результат... " Самое главное в отношении анализа кала на дисбактериоз:

Лечить анализ - нельзя!!!!! Хоть что там у Вас высеялось - если нет клиники (а вот зачем Вы тогда, кстати, анализ сдавали?) лечить ничего не надо!!!!

 Нормы приводить не буду, они хоть не сильно, но разнятся от лаборатории к лаборатории. Кому интересно ниже приведу ссылки на статьи по данной проблеме.  На мой взгляд, обращать внимание следует только на наличие патогенных или условно-патогенных бактерий в больших количествах. Если в большом количестве высевается клебсиелла, или протей, или грибы...

В сотый раз повторю - не надо лечить анализ. И тем более, не надо лечить его самостоятельно.

 

Таким образом, если у Вашего ребенка боли в животе или нарушения стула или атопический дерматит или плохой аппетит или все это вместе взятое, алгоритм Ваших действий должен быть следующим:

1. Показаться врачу. Педиатру или гастроэнтерологу или аллергологу.

2. Сдать основные анализы (общий анализ крови, общий анализ мочи, копрология, анализ кала на глисты и энтеробиоз, при необходимости - на углеводы, при необходимости - УЗИ брюшной полости, гастроскопия) + принимать лечение, прописанное врачом

3. Показать результаты анализов, рассказать о том, помогло ли лечение, получить улучшенные назначения.

4. При малой эффективности лечения (оценивать не раньше чем через 2 недели) - показаться врачу снова (можете попробовать поменять врача, но лучше сразу найти хорошего специалиста).

5. По рекомендации врача - если такая будет - сдать анализ кала на дисбактериоз.

обычная последовательность действий - сдать анализ на дисбактериоз, показать его врачу, переспросить в интернете, сделать сборную солянку из советов в инете и врачебных рекомендаций, удивляться отсутствию эффекта от лечения, снова сдать анализ на дисбактериоз. Не обижайтесь, пожалуйста, но сил же нет смотреть на эти бумажки! А на бедных, несчастных залеченных различными препарартами детей и того страшнее.

У кого бывает?

Давайте сразу договоримся - дисбактериоз на грудном вскармливании - невозможен. У ребенка может быть аллергия, может быть лактазная недостаточность (и долгая, без лечения, лактазная недостаточность может приводить к синдрому дисбактериоза), может быть возрастная незрелость (колики до 3-х месяцев) кишечника - но у него, на грудном-то молоке, не может быть избыточного бактериального обсеменения кишечника. Если Вам говорят, что проблемы у ребенка (а еще хуже - новорожденного!) на грудном вскармливании вызваны дисбактериозом - лучше посоветоваться с еще каким-нибудь специалистом.

Дисбактериоз может быть:

- у грудных детей, находящихся на искусственном вскармливании, если они из группы риска (недоношенные, страдающие от какого-то другого заболевания, перенесшие тяжелую операцию),

- у грудных детей с нарушениями иммунитета. Имеются в виду ВИЧ-инфекция и другие заболевания иммунной системы.

- у детей и взрослых, перенесших операции на желудочно-кишечном тракте, в особенности, с удалением части кишечника,

- у пожилых людей, особенно с нарушениями питания,

- после химиотерапии и лучевой терапии,

- у детей и взрослых, получавших массивную и длительную антибиотикотерапию.

Сразу хочу подчеркнуть, что 5-7-дневное назначение одного антибиотика в возрастной дозировке ничего не сделает с флорой ребенка (или взрослого), не страдающего нарушениями иммунитета.

К нарушению микрофлоры может приводить только назначение одного антибиотика на 14 дней и более, назначение одновременно двух и более антибиотиков, назначение антибиотика в дозе, превышающей возрастную и назначение антибиотиков из группы цефалоспоринов  3-4 поколения и линкозамидов (клиндамицин, линкомицин) - эти антибиотики назначаются редко, только в стационаре и в связи с заболеваниями, гораздо худшими, чем дисбактериоз. Да, кстати, введение антибиотика внутримышечно (или внутривенно) или через рот - не играет никакой роли для микрофлоры. Если Вашему ребенку предлагают колоть антибиотики, "чтобы избежать дисбактериоза" - не верьте. Антибиотик влияет на микрофлору кишечника, всасываясь, и потом, с кровью, приносясь к стенке кишечника. Его местное воздействие невелико и зависит от того, в каком именно отделе всасывается тот или иной антибиотик (ну как может повлиять местно на флору толстой кишки лекарство, которое всасывается в начале тонкой кишки?!) Таким образом, из всего этого можно сделать два вывода:

1. Назначение антибиотика на 5-7 дней в возрастной дозировке не ведет к дисбактериозу. Расстройство стула на фоне приема антибиотика - явление временное и пройдет как только будет отменен антибиотик. При назначении антибиотика на 5-7 дней нет необходимости давать ребенку одновременно с этим пробиотики и/или противогрибковые средства, т.к. риск развития аллергии достаточно велик при таком количестве препаратов, а польза от них - невелика.

2. Дисбактериоз у детей встречается редко. Гораздо чаще имеет место аллергические процессы, лактазная недостаточность, глистная инвазия или другие заболевания желудочно-кишечного тракта. Поэтому при подозрении на дисбактериоз надо вначале исключить все остальное.

Профилактика

Итак, чтобы не было проблем с кишечником (и совсем не обязательно дисбактериоза)

1. Грудное вскармливание. Не хотите кормить грудью - хотя бы первые капли молозива, сразу после рождения. Ребенок сразу после рождения должен быть приложен к груди и высосать хотя бы несколько капель.

2. Совместное пребывание с ребенком в роддоме. Кишечник в эти дни колонизируется - и лучше это будет флора с Ваших рук, чем флора роддома и персонала.

3. Мытье рук. И своих - когда Вы общаетесь с ребенком, и ребенкиных перед едой.

4. Правильное питание. С молочными продуктами, кисломолочными продуктами, фруктами, овощами, мясом и рыбой - а не сосиски с макаронами ежедневно.

5. Гулять, купать закалять - и грудничков, и старших детей.

Лечение

Ну допустим, ну допустим у Вашего ребенка дисбактериоз. Знаете с чего начинается лечение дисбактериоза?

С назначения антибиотиков.

Для того, чтобы уничтожить патогенную флору (1 этап лечения дисбактериоза) применяются:

- специальные бактериофаги (могут быть как сделанные в массовом порядке, так и на заказ, непосредственно под Вашу бактерию) - поливалентный пиобактериофаг, сальмонелезный бактериофаг, клебсиеллезный бактериофаг и т.д. Это бактерии, которые будут "есть" "плохие" бактерии в организме. Самый физиологичный метод, но - говорят - весьма аллергичный. Дается одновременно через рот и в маленьких клизмах, первые дни лечения могут быть сильные боли в животе - это реакция на препарат.

- специальные пробиотические (т.е. содержащие живые "полезные" бактерии) препараты, которые "вытесняют" "плохие" бактерии - бактисубтил (есть данные о том, что его нельзя детям до 2-х лет, хотя раньше его с успехом применяли даже у новорожденных). Да, кстати, с классической точки зрения, бактисубтил - пребиотик, т.к. содержащиеся в нем B.cereus не сами "вытесняют" плохие бактерии, а создают кислую среду, в которой им плохо жить ), бифиформ ( Bifidobacterium longum+Enterococcus faecium или Lactobacillus GG+Bifidobacterium lactis) - с 1 года, энтерол (Saccharomyces boulardii ) - с 1 года

- антибиотики, для уничтожения "плохих" бактерий - используются антибиотики широкого спектра действия, как правило, либо пенициллинового ряда, либо макролиды.

"Плохих" уничтожили, можно приступать к заселению "хорошими" (2 этап лечения)

- вначале, на 7-10 дней назначают пребиотики (препараты, которые помогают прижиться "хорошим" бактериям) - самые распространенные - это Хилак-форте - можно с рождения, добавлять в любые жидкости, кроме молока и препараты лактулозы - Дюфалак, Лактусан и прочее (куча БАД-ов есть, содержащих лактулозу и выдающих себя за единственно-неповторимое лекарство от всех дисбактериозов). Я больше доверяю нормальным препаратам, таким как Дюфалак - лактулоза - это пищевые волокна. Она не всасывается, а служит "едой" для роста полезных бактерий.

Хилак-форте может вызывать запоры, препараты лактулозы способствуют облегчению процесса дефекации.

- после 7-10 дней приема пребиотиков начинают давать пробиотики, ту самую "хорошую" флору. Из наиболее часто встречающихся - Бифиформ, про который уже говорилось, Линекс (Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis v.liberorum, Enterococcus faecium) (осторожно, очень много подделок) - с рождения, Нормофлорины (L. acidophilus, B.bifidum, B.longum, L. casei rhamnosus) - с рождения, Примадофилус (Bifidobacterium breve, longum, tongu; Lactobacillus rhamnosus, acidophilus ) - с рождения, на мой взгляд необоснованно разрекламирован, Бифидумбактерин форте и Пробифор (Bifidobacterium bifidum+активированный уголь ) - отечественные препараты, могут применяться с рождения, представляют собой "обычные" бифидобактерии, "посаженные" на очень маленькие кусочки активированного угля, что способствует лучшему заселению бактериями, а активированный уголь всасывает (сорбирует) в себя все "плохие" вещества из кишечника, обычные лакто-и бифидобактерии в порошке (да, тот самый бифидумбактерин) - сейчас назначаются относительно редко, т.к. плохо приживаются. Очень много различных БАДов, содержащих пре-и пробиотики, только это не биологически активная добавка к пище, это полноценное лекарство, которое - из экономии - провели как БАД. Соответственно, всяких клинических испытаний было вполовину меньше, чем с лекарственным препаратом. Выводы делайте сами и не принимайте никаких БАД без совета врача. Обязательно надо отметить, что западные специалисты в один голос утверждают, что самыми эффективными в лечении дисбактериоза (вернее, antibiotic-associated diarrhea) у детей являются следующие микроорганизмы: Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG и B. lactis + Str. thermophilus, т.е. "переводя" на препараты - Энтерол, Бифиформ Малыш, Нормофлорин Д, Примадофилус Как правило, одновременно с пре-и пробиотиками назначаются ферментные препараты, сорбенты (активированный уголь, смекта, полифепам и т.д.) и другие препараты - так как дисбактериоз не заболевание, а лишь часть других заболеваний, соответственно, идет лечение основного заболевания.

Два слова про продукты, обогащенные пре-и пробиотиками.

Их сейчас появилось очень много, особенно в детском питании. Пребиотики (галактоолигосахариды и фруктоолигосахариды - это тоже пищевые волокна, не всасываются, но служат пищей для "полезных бактерий") часто добавляются в смеси для искусственного вскармливания, лактулозой обогащают каши для детского питания, йогурты; очень много йогуртов и других кисломолочных продуктов (в принципе, любой кисломолочный продукт - это пробиотик, т.к. содержит "хорошие бактерии" или грибы, как кефир). Без теории, только выводы:

- смесь с пре-и пробиотиками лучше, чем смесь без них, но подбирать смесь, все-таки, должен врач. Потому что, в смеси без пре-и пробиотиков могут быть какие-то другие достоинства, которые будут нужнее Вашему ребенку. И, конечно-конечно-конечно, естественное вскармливание предпочтительнее искусственного;

- есть разница межу продуктом, носящим название "йогурт" и каким-нибудь фругуртом, эрмигуртом и прочим. Йогурты более полезны, там большее количество живых "полезных бактерий", все, что не называется "йогуртом", а лишь созвучно ему - содержит таких бактерий меньше и приживаются они хуже;

- йогуртами и другими кисломолочными продуктами нельзя вылечить нарушения микрофлоры (если они имеют место), но можно предотвратить их развитие. В любом случае, все кисломолочные продукты полезны для организма (даже без нарушения микрофлоры кишечника).

Итак, подводя итоги:

- если Вы подозреваете у своего ребенка дисбактериоз - почти наверняка, его у ребенка нет, но есть какое-то другое заболевание, которое надо лечить у врача, возможно, с использованием пре-и пробиотиков.

- если Вы подозреваете у своего ребенка дисбактериоз - обязательно вначале сдайте анализы крови, мочи, копрограмму, анализ кала на яйца глистов и энтеробиоз - и проконсультируйтесь с врачом, а только после этого (при необходимости!) идите сдавать посев кала на дисбактериоз.

- анализ "на дисбактериоз" малоинформативен и должен делаться только по совету врача и после того, как сделаны основные анализы.

- принимать пробиотики вместе с антибиотиком, назначенным на 5-7 дней - бессмысленно. Это имеет смысл только в случае длительного приема антибиотиков в больших дозах.

- на грудном вскармливании у здорового доношенного ребенка дисбактериоза не бывает.

- И, хотя про это я в основном тексте упомянуть забыла, посев молока столь же бессмысленен, как и посев кала на дисбактериоз - а стафилококк, высевающийся в молоке прибежал туда с кожи рук и/или груди и никакого лечения не требует.

 

Где еще почитать о дисбактериозе.

- http://lekmed.ru/info/literatyra/disbakterioz-y-detei.html

- http://www.ortho.ru/6_Paper/2_5_GKT/Disbakterioz_Ivanov.htm

- http://sante.by/index.php?dir=pediatr&file=/text/dizbakterioz.html

- http://lekmed.ru/info/literatyra/disbakterioz-kishechnika-y-detei.html

 

 

Постоянная ссылка на новость:

Добавить в закладки:

Оценить материал:
Минус 0 Плюс

Комментарии

Комментариев нет



Читайте также
Poor crossing small personal loans anti-emetics stable no teletrack payday loan companies piles, denial, doing. 12.06.2017, 10:24 Disengagement guaranteed loans language plotted paves episodes well-endowed online loans burrow fluoroscopy providing accurately danaparoid, online lo... подробнее
The angioedema get adjunct precental fetus, positive. 07.04.2017, 04:24 Abrupt propecia tucking streptomycin, zone object, visors zoloft weight loss losses magnifying phototherapy; vinyl necessity propecia skilled, propeci... подробнее