Железодефицитные анемии.

06 Мая 2011, Просмотров: 4079, Автор админ

Самым распространенным заболеванием крови является железодефицитная анемия. По данным ВОЗ более половины населения различных стран страдают железодефицитной анемией. Она охватывает все возрастные группы населения, но чаще всего встречается у детей, подростков и беременных женщин. Во многих странах вопрос о предупреждении и лечении анемии становится социальной проблемой. Наличие железодефицитного состояния снижает качество жизни пациентов, нарушает их трудоспособность, вызывает функциональные расстройства со стороны многих органов и систем.

 «Анемия» в переводе с греческого означает безкровие («ан»- отсутствие, «гемия» – кровь). Под этим термином понимают не просто (и не сколько) уменьшение объема крови. Понятие анемия объединяет большую группу заболеваний, которые сопровождаются снижением содержания в крови красных кровяных телец (эритроцитов) и гемоглобина в них или только последнего при нормальном количестве эритроцитов. Существуют разные причины таких изменений, но самым распространенным считается недостаточное поступление в организм железа, необходимого для синтеза гемоглобина. Анемии, которые являются результатом этого процесса, называют железодефицитными, и они являются самой частой патологией детей раннего возраста.
 
Без железа малышу не обойтись. Это можно утверждать, говоря не только о взрослом организме, но и о детском. Дело в том, что этот драгоценный элемент влияет на значительное количество процессов жизнедеятельности организма малышей, особенно раннего возраста. Железо играет важную роль в поддержке высокого уровня иммунной резистентности ребенка. Ученые доказали, что дефицит железа приводит к росту заболеваемости органов дыхания и желудочно-кишечного тракта. С другой стороны, малыши, которые получали препараты железа по причине анемии, значительно реже болели респираторными и кишечными инфекциями. Если еще и указать, что дети раннего возраста вообще склонны к частым заболеваниям по причине несовершенства иммунной системы, то недостаток железа в питании может просто побуждать появление расстройств здоровья малыша.
Железо является неотъемлемым и незаменимым компонентом разнообразных белков и ферментов, окислительно-восстановительных процессов организма ребенка в целом. Уменьшение количества этого микроэлемента непременно приводит к нарушению образования гемоглобина, развития анемии и, как следствие, к трофическим (недостаток кислорода и голодание) расстройствам в органах и тканях.
Железо — один из основных микроэлементов в организме человека. В норме в организме взрослого человека содержится 3–5 г железа в связанной форме. Особенность распределения железа у детей младшего возраста заключается в том, что у них выше содержание железа в эритроидных клетках и меньше железа приходится на мышечную ткань.
Всасывание железа происходит преимущественно в двенадцатиперстной кишке и проксимальных отделах тощей кишки (поэтому те, кто страдает заболеваниями кишечника, чаще подвержены анемии). В суточном рационе обычно содержится около 5–20 мг железа, а усваивается только около 1–2 мг в сутки. Степень абсорбции железа зависит как от его количества в потребляемой пище и биодоступности, так и от состояния желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Легче абсорбируется железо в составе гема (мясные продукты) — 9–22%. Всасывание негемового железа определяется диетой и особенностями желудочно-кишечной секреции. Особенно активно всасывание железа происходит из грудного молока, хотя его содержание в нем невелико — всего 1,5 мг в литре; биодоступность железа грудного молока составляет до 60%. Этому способствует особая форма, в которой оно представлено, — в виде железосодержащего белка лактоферрина. Лактоферрин в грудном молоке содержится в виде насыщенной и ненасыщенной форм. Соотношение форм лактоферрина меняется в зависимости от периода лактации. В течение первых 1–3 месяцев жизни превалирует насыщенная железотранспортная форма лактоферрина. Наличие специфических рецепторов к лактоферрину на эпителиальных клетках слизистой оболочки кишечника способствует адгезии с ними лактоферрина и более полной его утилизации. Кроме того, лактоферрин, связывая лишнее, не всосавшееся в кишечнике железо, лишает условно-патогенную микрофлору необходимого для ее жизнедеятельности микроэлемента и запускает неспецифические бактерицидные механизмы. Установлено, что бактерицидная функция иммуноглобулина A реализуется только в присутствии лактоферрина. Поэтому так важно кормить своего малыша именно грудным молоком. Это еще и профилактика железодефицита.
Физиологические потери железа с мочой, потом, калом, через кожу, волосы и ногти не зависят от пола и составляют 1–2 мг в сутки, у женщин во время менструации — 2–3 мг в сутки. У детей потеря железа составляет 0,1–0,3 мг в сутки, возрастая до 0,5–1,0 мг в сутки у подростков.
Ежедневная потребность детского организма в железе составляет 0,5–1,2 мг в сутки. У детей раннего возраста в связи с быстрыми темпами роста и развития наблюдается повышенная потребность в железе. В этот период жизни запасы железа быстро истощаются из-за усиленного его потребления из депо: у недоношенных детей к 3-му месяцу, у доношенных — к 5–6-му месяцу жизни. Для обеспечения нормального развития ребенка в суточном рационе новорожденного должно содержаться 1,5 мг железа, а у ребенка 1–3 лет — не менее 10 мг.
 
Обмен железа в организме ребенка.
Плод получает железо от матери через плаценту в течение всей беременности, наиболее интенсивно с 28-32-й недели. Поэтому чем более недоношенным родится малыш, тем выше у него риск иметь анемию. В организме доношенного ребёнка содержится около 300-400 мг железа, недоношенного - всего 100-200 мг. После рождения запасы железа, полученные от матери, пополняются за счёт утилизации гемоглобина при распаде «лишних» эритроцитов, содержащих фетальный (плодовый гемоглобин). Неонатальное (материнское и эритроцитарное) железо расходуется на синтез гемоглобина, миоглобина, железосодержащих ферментов, необходимых для поддержания нормального обмена веществ и гомеостаза, а также на компенсацию естественных потерь (с калом, мочой, потом), на регенерацию клеток кожи, слизистых оболочек и т.д. Кроме того, ребёнку необходимо создавать резервы железа, т.е. баланс железа должен быть положительным (оно ежедневно должно поступать в достаточном количестве).
Потребности доношенного ребёнка до 3-4 месяцев удовлетворяются за счёт эндогенного железа и молока матери, содержащего железо в среднем в количестве 0,5 мг/л, причём до 50% его (0,25 мг) всасывается в кишечнике с помощью специального белка лактоферрина. Однако уже к 5-6 мес у доношенного и к 3-4 мес у недоношенного ребёнка потребность в железе, составляющая 1 мг/сут, удовлетворяется за счёт указанных источников только на 1/4. Искусственное вскармливание коровьим молоком, употребление сыра, яиц, чая, оксалатов, фосфатов замедляет всасывание железа. Способствуют всасыванию железа аскорбиновая, янтарная и другие органические кислоты, фруктоза, сорбит, животный белок.
Железо участвует во многих обменных процессах. Без него невозможны нормальные рост и развитие ребёнка.
Дефицит железа в организме ( называется сидеропения) проходит три стадии.
Прелатентная - недостаточное содержание железа в тканях, концентрации гемоглобина и сывороточного железа не изменены.
Латентная - концентрация гемоглобина нормальная, но сывороточного железа снижена.
Железодефицитная анемия - изменены все показатели красной крови.
 
Клиническая картина железодефицитных состояний.
В соотвествии с уровнем гемоглобина ЖДА разделяют на степени тяжести:
легкую - Hb 110-91 г/л
среднюю - Hb 90-71 г/л
тяжелую -Hb 70-51 г/л
сверхтяжелую -Hb 50 г/л и менее
Сначала наблюдается истощение запасов железа в тканях и печени. Никаких признаков этого состояния по ребенку вы не увидите. Мало того, обследования крови, которые выполняются в обычных клинических лабораториях, также покажут нормальные показатели гемоглобина, эритроцитов и даже содержания сывороточного железа. Врачи называют такое состояние - прелатентным дефицитом железа. Чем оно опасно? Дело в том, что у детей при уменьшении тканевых запасов железа усвоение его из еды не увеличивается, а, напротив, уменьшается. Ученые объясняют это снижениям активности ферментов кишечника.
После обеднения тканевых запасов содержание железа продолжает снижаться уже в крови. Специалисты трактуют это как появление латентной (скрытой) анемии, потому что опять содержание гемоглобина и эритроцитов еще не изменяется, но количество сывороточного железа снижается. Такое состояние сопровождается значительным нарушением функции ферментов, которые содержат железо. А внимательные родители уже замечают изменения в здоровье малыша. Дети начинают часто болеть, у них становится сухой кожа, в уголках рта появляются раны, волосы тускнеют и утончаются, ногти приобретают хрупкость, соски языка сглаживаются. К этим признакам присоединяется бледность кожи. Интересной особенностью состояния дефицита железа становятся странные изменения вкуса и нюха. У детей может возникать желание грызть мел, штукатурку, желание есть газеты, уголь. Такие дети увлекаются запахом бензина, краски, эфира. Появление чего-то похожего должно вас насторожить.
 
Странным для нас, врачей, есть то, что по большей части родители эти признаки не замечают. И часто приходится диагностировать железодефицитную анемию уже с ее яркими проявлениями, когда ко всему указанному выше добавляются изменения многих систем и органов, которые возникают как признаки общеанемического синдрома. Это изменения со стороны нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, иммунной систем. В анализе крови определяют снижение количества гемоглобина и эритроцитов.
Недавно было обнаружено еще и то, что дефицит железа способствует усилению всасывания в кишечнике свинца и, соответственно, развития хронической свинцовой интоксикации. Особенно на это необходимо обращать внимание у детей, которые живут в больших городах, возле заводов, заправок, автомагистралей, или же у тех малышей, родители которых работают на предприятиях по переработке свинца. Опасность свинцовой интоксикации страшна тем, что может привести к нарушениям функции почек, нервной системы, крови.
Итак, клиническая картина железодефицитных состояний (сидеропений) неспецифична и включает несколько синдромов.
- Астеновегетативный синдром - следствие нарушения функций головного мозга (из-за недостаточного снабжения кислородом). Маленькие дети с железодефицитной анемией отстают в психомоторном развитии. Они плаксивы, раздражительны, капризны, плохо контактируют со сверстниками. У детей старшего возраста страдает интеллектуальное развитие: снижены память, внимание, интерес к учёбе. Появляются признаки синдрома вегетативной дистонии. Возможны мышечные боли и гипотония (в частности - мочевого пузыря), энурез.
- Эпителиальный синдром включает дистрофию и атрофию барьерных тканей (слизистых оболочек, кожи и её производных - ногтей, волос). К трофическим нарушениям легко присоединяются воспалительные изменения. В результате снижается аппетит, возникают извращение вкуса и обоняния, дисфагия, диспептические расстройства, нарушения процессов всасывания в кишечнике, скрытые кишечные кровотечения. Бледность кожи и конъюнктивы выявляют только при значительном снижении концентрации гемоглобина.
- Иммунодефицитный синдром проявляется частыми ОРВИ и острых кишечных инфекций. Около 70% часто болеющих детей страдают сидеропенией. У них снижен как неспецифический, так и специфический иммунитет. Показано, что в отсутствие железа IgA теряет свою бактерицидную активность.
- Сердечно-сосудистый синдром наблюдают при тяжёлой железодефицитной анемии. У детей развиваются повышенная утомляемость, низкое артериальное давление, тахикардия, снижение тонуса сердечной мышцы, приглушение тонов, функциональный, довольно грубый систолический шум, хорошо выслушиваемый на сосудах («шум волчка») и связанный с гидремией. Возможны головокружения.
- Гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезенки) возникает редко, обычно при тяжёлой анемии и сочетании рахита и анемии.
 
Диагностика железодефицитных состояний.
Лабораторные критерии диагностики ЖДА
- анализ крови с определением: уровня гемоглобина, эритроцитов,
- морфологических изменений эритроцитов,
- цветового показателя,
- среднего диаметра эритроцитов,
- средней концентрации гемоглобина в эритроците (МСНС)
- среднего объема эритроцитов (МС)
- уровня ретикулоцитов
Анализ сыворотки крови с определением:
- концентрации железа и ферритина,
- общей железосвязывающей способности крови (ОЖСС),
- латентной железосвязывающей способности крови с расчетом коэффициента насыщения трансферрина железом.

Диагноз железодефицитной анемии и латентного дефицита железа основывают на изложенных выше лабораторных критериях. Основной показатель - содержание ферритина в сыворотке крови. При невозможности получить все указанные данные можно ориентироваться на следующие показатели, доступные в любом медицинском учреждении.
Концентрация гемоглобина.
0–1 сутки жизни — менее 145 г/л;
1–14 дней жизни — менее 130 г/л;
14–28 дней жизни — менее 120 г/л;
1 мес — 6 лет — менее 110-100 г/л.
 
Цветовой показатель рассчитывают следующим образом:
 цветовой показатель = [(концентрация гемоглобина, г/л)?3]?(три первые цифры количества эритроцитов без запятой). В норме составляет 0,85-1,05.
 
Морфология эритроцитов в мазке периферической крови.
Коэффициент Лоицки рассчитывают следующим образом:
 коэффициент Лоицки = (гематокрит, %)?(гемоглобин, %). В норме - менее 3,1.
Результат от лечения препаратами железа при приёме внутрь:
 - через 10-14 дней концентрация гемоглобина повышается ежедневно на 1-4 г/л,
-  содержание ретикулоцитов увеличивается до 3-4% (ретикулоцитарный криз).
 
Клинические формы преимущественно железодефицитных анемий.
Ранняя анемия недоношенных. Ранняя анемия недоношенных имеет сложный механизм и развивается на 1-2-м месяце жизни более чем у половины недоношенных и изредка у доношенных детей («физиологическая» доброкачественная анемия), особенно при неблагоприятном фоне. При обследовании отмечают только бледность (да и то, при снижении концентрации гемоглобина до 80 г/л). При исследовании периферической крови обнаруживают анемию, часто достигающую тяжёлой степени.
Основными причинами развития ранней анемии считают усиленный «физиологический» гемолиз эритроцитов, содержащих плодовый гемоглобин, недостаточную функциональную и морфологическую зрелость красного костного мозга, имевшей место при рождении ребёнка. Большое значение имеет также дефицит многих необходимых для кроветворения веществ, откладывающихся в депо только в последние 2 месяца беременности (белок, витамины С, Е, группы В, медь, кобальт) и обеспечивающих всасывание, транспорт, обмен и фиксацию железа в молекуле гема, а также стабильность оболочек и мембран эритроцитов. Присутствует и дефицит железа в депо, временно компенсированный текущим гемолизом. Как только неонатальные запасы железа истощаются, ранняя анемия переходит в позднюю анемию недоношенных.
Лечение ранней анемии вызывает затруднения. Ранее по жизненным показаниям переливали эритроцитарную массу, сейчас с успехом применяют эпоэтин-бета (например, эритропоэтин человека рекомбинантный). Назначают 10 инъекций эритропоэтина в дозе 200 ЕД/кг п/к 3 раза в неделю. Одновременно назначают препараты железа (2 мг элементарного железа в сутки), фолиевую кислоту (0,001 г/сут) и витамин Е (25 мг/сут в течение 2-3 мес).
 
Поздняя анемия недоношенных. Поздняя анемия недоношенных (конституциональная) развивается на 3-4-м месяце жизни в результате истощения неонатальных запасов железа в депо. Клинические проявления обычно незначительны, лабораторные данные свидетельствуют о преимущественном дефиците железа.
 
Алиментарная и инфекционная анемии. Алиментарная и инфекционная анемии развиваются во втором полугодии жизни у доношенных детей. В происхождении алиментарной анемии играют роль нарушения вскармливания, одновременно вызывающие и дистрофию. Инфекционные заболевания, чаще всего ОРВИ и отиты, обычно способствуют более тяжёлому течению алиментарной анемии. Клинические и лабораторные проявления характерны для преобладания дефицита железа.
 
Хлороз. Хлороз - редкое заболевание девочек в период полового созревания. Развивается на фоне нарушения режима и эндокринной дисфункции. Проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, анорексией, извращением вкуса, головокружениями, иногда обмороками, сердцебиением, болями в эпигастральной области, тошнотой, рвотой, запорами. Характеры «алебастровая», в некоторых случаях с зеленоватым оттенком, бледность кожи, нарушения менструального цикла (олиго- или аменорея). Выздоровление обычно самопроизвольное, возможны рецидивы. Лабораторные исследования указывают на преимущественный дефицит железа.
 
Лечение железодефицитной анемии проводят в три этапа.
Лечение ЖДА у детей раннего возраста должно быть комплексным и базироваться на четырех принципах: 
-нормализация режима и питания ребенка;
-возможная коррекция причины железодефицита;
- назначение препаратов железа;
- сопутствующая терапия.
Важнейшим фактором коррекции железодефицита является сбалансированное питание, и в первую очередь грудное вскармливание. Грудное молоко не только содержит железо в высокобиодоступной форме, но и повышает абсорбцию железа из других продуктов, употребляемых одновременно с ним. Однако интенсивные обменные процессы у грудных детей приводят к тому, что к 5–6-му мес жизни антенатальные запасы железа истощаются даже у детей с благополучным перинатальным анамнезом и малышей, вскармливаемых грудным молоком.
Из других продуктов питания наибольшее количество железа содержится в свиной печени, говяжьем языке, телячьих почках, яичном желтке, устрицах, бобах, кунжуте, морской капусте, пшеничных отрубях, гречке, фисташках, турецком горохе, персиках, овсяных хлопьях, шпинате, лесных орехах и др. (подробности см. в отдельной статье).
Абсорбцию железа тормозят танины, содержащиеся в чае, карбонаты, оксалаты, фосфаты, этилендиаминтетрауксусная кислота, используемая в качестве консерванта, антацидные препараты, тетрациклины. Аскорбиновая, лимонная, янтарная и яблочная кислоты, фруктоза, цистеин, сорбит, никотинамид усиливают всасывание железа.
Необходимы длительные прогулки на свежем воздухе, нормализация сна, благоприятный психологический климат, профилактика острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), ограничение физической нагрузки. Питание ребенка должно быть сбалансированным и включать продукты, богатые железом, и вещества, усиливающие его всасывание в кишечнике. Детям, страдающим ЖДА, необходимо вводить прикорм на 2–4 нед раньше, чем здоровым. Введение мясного прикорма целесообразно начинать в 6 мес. Следует отказаться от введения в рацион ребенка таких каш, как манная, рисовая, толокняная, отдавая предпочтение гречневой, ячменной, просяной.
Однако эти меры недостаточны и не приводят к излечению ЖДА, поэтому основой терапии являются препараты железа.
Обязательная и наиболее важная составная часть каждого из этапов - приём препаратов железа. Препараты железа в подавляющем большинстве случаев принимают внутрь. При лечении железодефицитной анемии и латентного дефицита железа помимо препаратов железа необходимо соблюдение режима, соблюдение диеты, сбалансированной по основным ингредиентам; нормализация всасывания железа при его нарушении (например, сочетанное лечение ферментными препаратами при синдроме мальабсорбции), дозированная физическая активность.

Лечение пероральными препаратами железа.
К наиболее часто применяемым соединениям железа относят железа (III) гидроксид полимальтозат (мальтофер) и соли двухвалентного железа - сульфат, фумарат, хлорид и глюконат. Для улучшения всасывания соли двухвалентного железа комбинируют с органическими кислотами, аминокислотами и другими соединениями. Детям раннего возраста показаны жидкие лекарственные формы, позволяющие более точно дозировать железо.
Детям старшего возраста и подросткам назначают таблетки и капсулы, содержащие железо. В последнее время в основном с профилактической целью применяют комбинированные препараты, содержащие кроме железа витамины и другие микроэлементы. Препаратом выбора служит мальтофер, содержащий железо в неионной форме, не вызывающий побочных действий, обладающий приятным вкусом, принимаемый сразу после или во время еды. Его можно добавлять в любые соки и блюда. Остальные препараты принимают между приёмами пищи, запивают фруктовыми соками (лучше цитрусовыми). Одновременно принимают возрастную дозу аскорбиновой кислоты.
Суточную дозу всех препаратов распределяют на три приёма. В начале лечения в течение нескольких дней препараты назначают в половинной дозе для уточнения их индивидуальной переносимости. При отсутствии диспептических явлений и других побочных эффектов переходят к возрастной дозе. Комбинированные препараты, назначаемые с профилактической целью, принимают 1 раз в сутки.

Препараты железа для парентерального (внутримышечно или внутривенно) введения.
Парентерально препараты железа вводят только при наличии соответствующих показаний.
- Состояния после операций на ЖКТ.
- Синдром нарушенного всасывания в тонкой кишке.
- Хронический энтероколит и неспецифический язвенный колит.
- Непереносимость железа при приёме внутрь.
Основной препарат для парентерального введения - железа (III) гидроксид полиизомальтозат (феррум лек). Обычно это делается в стационаре, поэтому нет смысла подробно излагать данные аспекты.
 
Профилактика
Антенатальная (дородовая) профилактика. В течение всей беременности женщине следует принимать пролонгированные или комплексные препараты железа с поливитаминами (тардиферон, ферроградумет, матерна и др.). Приём этих препаратов необходимо продолжать и во время кормления ребёнка грудью. Кроме того, имеют значение предупреждение и лечение невынашивания и гестозов, полноценное питание, дозированная физическая нагрузка.
Постнатальная профилактика:
- естественное вскармливание со своевременным введением соков и мясных продуктов;
- профилактика других заболеваний раннего возраста;
- адекватный режим, хороший уход, достаточное пребывание на свежем воздухе;
- ежемесячный анализ периферической крови (если нет патологии – раз в три месяца);
- проведение в группах риска превентивных курсов с назначением препаратов железа в половинной дозе (1-2 мг/кг/сут).
В профилактическом назначении железа нуждаются:
- женщины репродуктивного возраста, страдающие обильными и длительными менструальными кровотечениями;
- постоянные доноры;
- беременные, особенно повторные беременности, следующие с коротким интервалом;
- женщины с дефицитом железа в период лактации.
Профилактическое назначение препаратов железа показано детям из групп риска по развитию ЖДА:
- недоношенные дети (с 2-месячного возраста);
- дети от многоплодной беременности, осложненных беременностей и родов;
- крупные дети с высокими темпами прибавки массы и роста;
- дети с аномалиями конституции;
- страдающие атопическими заболеваниями;
- находящиеся на искусственном вскармливании неадаптированными смесями;
- с хроническими заболеваниями;
- после кровопотерь и хирургических вмешательств;
- с синдромом мальабсорбции (нарушение кишечного всасывания).
Доза железа, назначаемого с профилактической целью, зависит от степени недоношенности ребенка:
- для детей с массой тела при рождении менее 1000 г — 4 мг Fe /кг/день;
- для детей с массой тела при рождении от 1000 до 1500 г — 3 мг Fe/кг/день;
- для детей с массой тела при рождении от 1500 до 3000 г — 2 мг Fe/кг/день.
 
Прогноз.
Прогноз при железодефицитной анемии при своевременно начатом и последовательном лечении благоприятный.


Постоянная ссылка на новость:

Добавить в закладки:

Оценить материал:
Минус 0 Плюс

Комментарии

LionZef 11 Мая 2017г, 08ч 34мин

Проектирование отопления егорьевск http://moskva-elisa.ru/reutov.html обслуживание инженерных систем в рузе http://montazh-elisa.ru/otoplenie/elektricheskoe-otoplenie.html отопительный твердотопливный котел монтаж http://otoplenie-elisa.ru/klimovsk.html сделать проект водоснабжения http://ustanovka-elisa.ru/ehlektrougli.html газовое отопление дачного дома http://santeh-elisa.ru/losino-petrovskij.html

RichardDog 04 Июня 2017г, 22ч 44мин

Специализированная компания "Тепломаркет" трудится на экономическом рынке отопительного оборудования уже 14 лет. За все это время сотрудники нашей фирмы смонтировали больше 1000 различных установок обогрева для приватных домов, дач и жилых помещений. Наша фирма насобирали производственный опыт и еще познания, как спроектировать отопление в коттедже либо жилище результативным и конечно экономичным. Обращаясь сегодня в нашу фирму, вы лично узнаете предварительный интернет-проект и смету, а дополнительно рекомендации по выбору рационального нагревательного оборудования. Профессиональные специалисты подразделения монтирывания поставят его быстро да и на совесть. В представленном web - магазине выставлено наиболее высококачественное и многофункциональное оборудование для нагревания - котлы газовые, котлы твердотопливные, котлы электрические, радиаторы стальные, радиаторы отопления биметаллические, радиаторы отопления алюминиевые, радиаторы отопления чугунные, трубы и фитинги. А дополнительно печи, булерьяны, камины для обустройства дачного жилья либо дачного домика. Кроме указанного, у нашей фирмы лично вы можете правильно подобрать подходящий для вас бойлер - накопительный либо водопроточный. Мы работаем напрямик с изготовителями, потому выбрали для вас исключительно превосходнейшие бренды водонагревателей на рынке. Например, электрические водонагреватели (бойлеры) представляются команиями - Atlantic, Fagor, Bosch, Gorenje и др, красочный образчик электро проточных бойлеров - Vaillant. Газовые колонки презентованы, как элементарными отечественными изготовителями, так и технологичными заграничными. В итоге на сайте приблизительно двадцать изготовителей. Другие направления нашей активности - конвекторы электрические и конвекторы газовые, счетчики газа, счетчики холодной и горячей воды, теплый пол и сопутствующие составляющие. Все оснащение да и комплектующие прибывают к нам от производителей и имеют небольшие розничные цены и официальную г

Robertbruse 05 Июня 2017г, 21ч 10мин

Как заработать в интернете уже сегодня

Ребят, хватит сидеть без денег!) Я был простым бедным студентом, а теперь рублю 15-17 тысяч рублей каждый день вот здесь: [url=http://9binaryoptions.com/kak-torgovat-i-zarabatyvat-v-binomo.html]Как заработать в интернете[/url] (обучающая статья) Это РАБОТАЕТ! Проверено. Всем удачи!

[img]http://9binaryoptions.com/uploads/posts/2017-01/binary_options_money2.jpg[/img]

Заработок в интернете от 15000 рублей в день тут [url=http://9binaryoptions.com/kak-torgovat-i-zarabatyvat-v-binomo.html]Как заработать в интернете[/url] (обучающая статья)

Вот ещё статьи вам помогут начать получать доход в интернете: [b] Торговля бинарными опционами [/b] http://9binaryoptions.com/torgovlya-binarnymi-opcionami.html [b] Дополнительный доход в сети [/b] [url="http://9binaryoptions.com/dopolnitelnyy-dohod-v-seti.html"]Дополнительный доход в сети[/url] [url=http://9binaryoptions.com/uploads/otzivi/luchshie-binarnie-optsioni-2016-1.htm] Лучшие бинарные опционы 2016 [/url] http://9binaryoptions.com/uploads/otzivi/zarabotok-v-internete-cherez-kivi-koshelek.htm [b] Заработок в интернете через киви кошелек [/b] [url=http://9binaryoptions.com/uploads/otzivi/benateks-binarnie-optsioni-otzivi-1.htm] Бенатекс бинарные опционы отзывы [/url] http://9binaryoptions.com/uploads/otzivi/zarabotok-v-internete-ukraina.htm [b] Заработок в интернете украина [/b] http://9binaryoptions.com/uploads/otzivi/binarnie-optsioni-razvod-dlya-lohov-otzivi-2.htm

EugenioVah 06 Июня 2017г, 10ч 31мин

Привет всем участникам форума! класный у вас сайт! Интересная инфа: [b] [url=http://kinorulez.ru/]Лучшие мультфильмы 2017 в хорошем качестве[/url] Здесь: [url=http://kinorulez.ru/drama/2033-boss-boss-sezon-1-2011.html] Босс / Boss (Сезон 1) (2011) [/url] Тут: [b] Спин-офф «Правосудия Декстера» не появится без Майкла С. Холла [/b] http://kinorulez.ru/news/769-spin-off-pravosudiya-dekstera-ne-poyavitsya-bez-maykla-s-holla.html Тут: [b] Мальчик в зеркале / O Menino no Espelho (2014) [/b] http://kinorulez.ru/semeynyy/4832-malchik-v-zerkale-o-menino-no-espelho-2014.html Тут: http://kinorulez.ru/news/5597-samye-yarkie-i-bezumnye-novosti-goda.html

Тут: [b] лучшие новинки фильмов 2017 онлайн [/b] http://kinorulez.ru/novinki/ Тут: [b] 2017 в хорошем качестве hd 720 лучшие фантастика [/b] http://kinorulez.ru/luchshaya-fantastika-spisok-smotret-onlayn/ Здесь: [url=http://kinorulez.ru/dokumentalnyy/] онлайн лучшие документальные фильмы [/url]

WilliamUnede 11 Июня 2017г, 19ч 26мин

Приветствую! класный у вас сайт! Нашел интересную базу кино: Лучшие семейные фильмы смотреть онлайн Тут: Оператор эго / Egoshooter (2004) Тут: Секретные материалы / The X Files (Сезон 3) (1995-1996) http://kinovalenok.tv/detektiv/1842-sekretnye-materialy-the-x-files-sezon-3-1995-1996.html Тут: 37-й ММКФ сделал победителей из «Лузеров» http://kinovalenok.tv/news/8595-37-y-mmkf-sdelal-pobediteley-iz-luzerov.html Здесь: http://kinovalenok.tv/news/3355-kino-gde-mikelandzhelo-hochet-poimet-eypril-pervye-otzyvy-o-cherepashkah-nindzya.html

Здесь: лучшие новинки кино смотреть http://kinovalenok.tv/novinki/ Тут: смотреть лучшие фантастика http://kinovalenok.tv/luchshaya-fantastika-spisok-smotret-onlayn/ Тут: бесплатно лучшие приключения

AdolphNojet 11 Июня 2017г, 20ч 33мин

Приветствую всех! Класный у вас сайт! Отличная база порно фильмов, все новинки порно 2016 2017 в HD по категориям смотреть онлайн бесплатно в качестве HD http://pamellaporno.net/ : Порно Девушки в униформе, uniforme porno смотреть онлайн Порно Девушки в униформе, uniforme porno Порно Знаменитости, porn star porno в хорошем качестве онлайн http://pamellaporno.net/porn_star/ Порно Гламурные молодые красивые девушки ебут насилуют в хорошем качестве Порно Гламурные молодые красивые девушки ебут насилуют Порно Любительское и домашнее, в квартире на даче на природе, в машине, в лесу Amateur porno sex в хорошем качестве HD 720 Порно Любительское и домашнее

Девушка в бассейне/Бассейн beauty ebony bitch takes old big white dick http://pamellaporno.net/ebony/6048-beauty-ebony-bitch-takes-old-big-white-dick.html http://pamellaporno.net/raznoe/4430-dve-simpotnyh-milashki-aktivno-vylizyvayut-drug-drugu-dyrochki.html Veronica Rodriguez Squirting http://pamellaporno.net/squirting/6670-veronica-rodriguez-squirting.html

Hectorsed 15 Июня 2017г, 20ч 45мин

Как заработать в интернете уже сегодня

Ребят, хватит сидеть без денег!) Я был простым бедным студентом, а теперь рублю 15-17 тысяч рублей каждый день вот здесь: Как заработать в интернете (обучающая статья) Это РАБОТАЕТ! Проверено. Всем удачи!

http://7binaryoptions.net/uploads/posts/2017-01/binary_options_money2.jpg

Заработок в интернете от 15000 рублей в день тут Как заработать в интернете (обучающая статья)

Вот ещё статьи вам помогут начать получать доход в интернете: Как заработать на бинарных опционах http://7binaryoptions.net/kak-zarabotat-na-binarnyh-opcionah.html Бинарные опционы мнение http://7binaryoptions.net/ru Бинарные опционы личный кабинет http://7binaryoptions.net/uploads/otzivi/srochniy-zarabotok-v-internete-bez-vlozheniy.htm Срочный заработок в интернете без вложений Приложения для заработка денег в интернете http://7binaryoptions.net/uploads/otzivi/besplatniy-indikator-binarnih-optsionov.htm Бесплатный индикатор бинарных опционов http://7binaryoptions.net/uploads/otzivi/realnie-binarnie-optsioni.htm А тут на английском: http://7binaryoptions.net/uploads/reviews/how-to-make-money-fast.htm http://7binaryoptions.net/uploads/reviews/online-jobs.htm online jobs

Dennishurgy 16 Июня 2017г, 04ч 40мин

Приветствую! Класный у вас сайт! Нашёл отличную базу порно фильмов, все новинки порно 2016 2017 в HD по категориям смотреть онлайн бесплатно в качестве HD: Порно Девушки в униформе http://redbighot.net/ : Порно кончают сукам в жопы смотреть онлайн http://redbighot.net/creampie/ Групповое порно секс в хорошем качестве HD 720 Порно групповуха POV porno sex в хорошем качестве онлайн http://redbighot.net/pov/ Порно Гламурные в хорошем качестве онлайн http://redbighot.net/glamour/ Безудержный самец отперепихонил аппетитную проститутку Мама ебет пацана на диване http://redbighot.net/raznoe/11181-mama-ebet-pacana-na-divane.html http://redbighot.net/raznoe/11516-faketaxi-brunette-sucks-fucks-and-takes-it-in-the-ass.html Двойной отсос http://redbighot.net/raznoe/6864-dvoynoy-otsos.html

DavidEliny 17 Июня 2017г, 02ч 59мин

Привет всем участникам форума! класный у вас сайт! Зацените, нашёл супер базу кино онлайн в хорошем качестве: Лучшие документальные фильмы бесплатно http://kinofanonline.ru/ Здесь: лучшие ужасы новинки 2017 http://kinofanonline.ru/uzhasy/ Здесь: лучшие боевики 2017 бесплатно http://kinofanonline.ru/boevik/ новинки смотреть онлайн лучшие мультфильмы лучшие новинки фильмов 2017 в хорошем качестве hd 720 http://kinofanonline.ru/novinki/ в хорошем качестве hd лучшие фэнтези http://kinofanonline.ru/fentezi/ смотреть онлайн боевики Брэд Питт хочет защищать слонов в новом фильме Джоли Маленький помощник Санты / Santa's Little Helper (2015) http://kinofanonline.ru/semeynyy/12882-malenkiy-pomoschnik-santy-santas-little-helper-2015.html Тут: Алиса в стране чудес (2014) http://kinofanonline.ru/muzykalnye/5787-alisa-v-strane-chudes-2014.html и Здесь: http://kinofanonline.ru/drama/10179-igrok-the-player-sezon-1-2015.html

HenryStavy 17 Июня 2017г, 04ч 14мин

Здравствуйте! Класный у вас сайт! Нашел интересные материалы для владельцев частных домов и не только: Купить римские балясины

Тут: межкомнатные двери из массива цена Здесь: http://www.ekolestnica.ru/mebelnyj-shhit-v-ufe.html мебельный щит уфа Здесь: http://www.ekolestnica.ru/mebelnyj-shhit-v-xabarovske.html купить резные столбы цены балясины в новосибирске Тут: http://www.ekolestnica.ru/mebelnyj-shhit-v-ryazani.html резные балясины из дерева купить в рязани Здесь: http://www.ekolestnica.ru/dveri-iz-massiva.html двери из массива цены

CharlesZen 17 Июня 2017г, 10ч 16мин

Здравствуйте! Класный у вас сайт! Нашёл отличную базу порно фильмов, все новинки порно 2016 2017 в HD по категориям смотреть онлайн бесплатно в качестве HD: Порно групповуха http://hellvideos.net/ : BDSM hard Porno в хорошем качестве онлайн Порно BDSM anal porno sex смотреть онлайн Порно анальный секс Порно Негры в хорошем качестве онлайн Порно Негры http://hellvideos.net/raznoe/9230-kayla-kayden-fuck-with-coach.html Kayla Kayden - Fuck with coach vanity an mia isabella revenge full version http://hellvideos.net/raznoe/11540-analhos-big-cock-in-blondes-tight-ass.html Big Cock In Blondes Tight Ass http://hellvideos.net/raznoe/13979-strapless-dildo-couch.html Latin girl from Argentina Mora

ClintonSmela 18 Июня 2017г, 07ч 12мин

Всем привет! Класный у вас сайт! Нашёл отличную базу порно фильмов, все новинки порно 2016 2017 в HD по категориям смотреть онлайн бесплатно в качестве HD: ebony porno http://boobgirl.net/ : Порно Девушки в униформе в хорошем качестве Порно Девушки в униформе Порно Фетиш в хорошем качестве HD 720 http://boobgirl.net/fetish/ Порно азиатки в хорошем качестве бесплатно Porno Asian Порно Сперма в жопе смотреть в хорошем качестве http://boobgirl.net/creampie/ Трахнул в бассейне свою подружку HD - PornPros Petite blonde sucks and takes t http://boobgirl.net/blonde/3370-hd-pornpros-petite-blonde-sucks-and-takes-t.html http://boobgirl.net/raznoe/9089-strastrnye-devochki-razvlekayutsya-v-posteli.html Ебут алкашку бухнув с ней http://boobgirl.net/raznoe/12068-ebut-alkashku-buhnuv-s-ney.html

RogerKax 18 Июня 2017г, 15ч 17мин

Привет! Класный у вас сайт! Нашёл отличную базу порно фильмов, все новинки порно 2016 2017 в HD по категориям смотреть онлайн бесплатно в качестве HD: Group porno sex порно фильмы онлайн uniforme porno : BDSM Porno в хорошем качестве http://pamellaporno.net/bdsm_porno/ Порно глубокие глотки смотреть онлайн бесплатно в хорошем качестве HD 720 http://pamellaporno.net/deepthroat/ Porn star porno в хорошем качестве Porn star porno Порно Анал смотреть в хорошем качестве http://pamellaporno.net/anal/ Scene 4 - Tiffany Star Страстная цыганка/Женские оргазмы http://pamellaporno.net/raznoe/6518-strastnaya-cyganka-zhenskie-orgazmy.html http://pamellaporno.net/russkoe_porno_s_molodimi/11821-busty-teens-first-bukkake-gangbang-orgy.html Jizz dripping from her pretty face http://pamellaporno.net/raznoe/551-jizz-dripping-from-her-pretty-face.html

ScottDew 19 Июня 2017г, 10ч 43мин

Приветствую всех! Класный у вас сайт! Нашёл отличную базу порно фильмов, все новинки порно 2016 2017 в HD по категориям смотреть онлайн бесплатно в качестве HD: Порно девушки http://beautyteen.net/ : Masturbation porno sex смотреть онлайн http://beautyteen.net/masturbation/ Порно Двойное проникновение смотреть онлайн бесплатно в хорошем качестве HD 720 Порно Двойное проникновение Порно Девушки в униформе смотреть онлайн бесплатно http://beautyteen.net/uniforme/ Порно Девушки в униформе смотреть онлайн http://beautyteen.net/uniforme/ Толпой трахают пьяную девку Young Blondes with strap on http://beautyteen.net/raznoe/2343-young-blondes-with-strap-on.html http://beautyteen.net/raznoe/8744-vyebal-podruzhku-zheny-v-saune.html POV Russian Teen Fucked in the Wardrobe by Surprise http://beautyteen.net/raznoe/11471-pov-russian-teen-fucked-in-the-wardrobe-by-surprise.html

Nurpajerty 21 Июня 2017г, 05ч 06мин

Are you looking for an nuru massage NY, erotic massage NY, thai massage NY, tantric massage NY, four hands massage or body to body massage NY? Nuru Elite were the first to offer inspiring and slippery massage and we are dedicated to it for now. If you want the most sexually stimulating massage service, look no further than the Nuru Elite. Our best massage, japanese massage, adult massage girls will pleasure you like no one before. Nuru Massage: massage new york

AnthonyDox 23 Июня 2017г, 13ч 24мин

Здравствуйте! Класный у вас сайт! Нашёл отличную базу порно фильмов, все новинки порно 2016 2017 в HD по категориям смотреть онлайн бесплатно в качестве HD: Порно Фетиш http://pickupmygirls.net/ : Порно мамочки мамаши мамки в хорошем качестве бесплатно http://pickupmygirls.net/milf/ Порно Знаменитости в хорошем качестве бесплатно Порно Знаменитости Порно Девушки в униформе в хорошем качестве онлайн http://pickupmygirls.net/uniforme/ Порно колготки смотреть онлайн http://pickupmygirls.net/lingerie/ TUSHY Fashion Model Riley Nixon Loves Anal Student Sex Parties - Drunk students 17 http://pickupmygirls.net/raznoe/2548-student-sex-parties-drunk-students-17.html http://pickupmygirls.net/raznoe/7610-s-molodoy-zhenoy.html Sex surprise from perverted bf http://pickupmygirls.net/raznoe/11467-sex-surprise-from-perverted-bf.html

KennethDrugs 25 Июня 2017г, 22ч 27мин

Здравствуйте! Класный у вас сайт! Нашёл отличную базу порно фильмов, все новинки порно 2016 2017 в HD по категориям смотреть онлайн бесплатно в качестве HD: Порно азиатки http://teenhotgirls.net/ : Cumshot porno sex смотреть онлайн http://teenhotgirls.net/cumshot/ Porno lingerie смотреть онлайн Порно трусики Порно Brazzers Porno в хорошем качестве HD 720 http://teenhotgirls.net/brazzers_porno_online/ Porno beautiful blonde смотреть онлайн бесплатно Porno beautiful blonde

PropertySex - Stunning curvy real estate agent fucks new client Delicate http://teenhotgirls.net/raznoe/588-delicate.html http://teenhotgirls.net/raznoe/12595-sislovesme-slutty-sis-wants-my-cock.html Dirty glamour chicks fuck a farmer http://teenhotgirls.net/glamour/3463-dirty-glamour-chicks-fuck-a-farmer.html

CoreyCow 27 Июня 2017г, 16ч 10мин

Приветствую! Класный у вас сайт! Нашёл отличную базу порно фильмов, все новинки порно 2016 2017 в HD по категориям смотреть онлайн бесплатно в качестве HD: Порно русские студентки порно кино онлайн Porno beautiful blonde : uniforme porno смотреть в хорошем качестве http://teenhardfuck.net/uniforme/ squirting porno смотреть онлайн http://teenhardfuck.net/squirting/ doublepenetration porno sex в хорошем качестве HD 720 Порно Двойное проникновение Deepthroat porno sex в хорошем качестве онлайн http://teenhardfuck.net/deepthroat/

Lesbea Teen gives gf anal fingering orgasm Джентльмен ебется с леди/Красивое порно http://teenhardfuck.net/raznoe/5984-dzhentlmen-ebetsya-s-ledi-krasivoe-porno.html http://teenhardfuck.net/raznoe/2541-nice-ass-alexis-texas.html Hentai monster cock for teen looking gadget http://teenhardfuck.net/russkoe_porno_s_molodimi/2149-hentai-monster-cock-for-teen-looking-gadget.html

Nurpajerty 27 Июня 2017г, 17ч 44мин

Are you looking for an nuru massage NY, parlour massage NY, thai massage NY, tantric massage NY, adult massage NY or body to body massage NY? Nuru Massage In Manhattan, NY were the first to offer exciting and slippery massage and we are dedicated to it for now. If you want the most sexually stimulating massage service, look no further than the Nuru Elite. Our parlour massage, exotic massage, bodywork girls will pleasure you like no one before. Nuru massage New-York - massage service



Читайте также
Первые симптомы менингита у детей 25.02.2014, 03:12 Менингит - это болезнь, которая обычно имеет быстрое и достаточно резкое начало, хотя некоторые случаи можно предупредить, различив у ребенка таки... подробнее
Кишечные колики (нацпрограмма) 06.05.2011, 01:13 К числу функциональных нарушений ЖКТ у детей грудного возраста относятся также кишечные колики. Кишечные колики — это эпизоды беспокойства, болезнен... подробнее