Гастриты у детей

Все чаще стали встречаться в практике врача-педиатра дети раннего возраста с проблемами пищеварения – гастритами и гастродуоденитами, и большинство из них имеют хроническое течение.  Хронический гастродуоденит (воспаление желудка и двенадцатиперстной кишки) — самая частая патология среди заболеваний органов пищеварения детей. Хронический гастрит (поражение желудка), как и дуоденит (поражение двенадцатиперстной кишки) в изолированном виде встречается редко — у 10-15% детей.

Откуда он берется.

Причин, вызыва­ющих эту болезнь несколько -  инфекции пищеварительного тракта хеликобактериями, нарушения питания, заболевания других органов системы пищеварения, эндокринная патология. Возникает гастрит как самостоятельная болезнь или на фоне различных болезней. Наиболее часто причинами гастрита, дуоденита, гастродуоденита являются нерегулярный прием пищи, неполноценная по составу еда, нерациональное начало прикорма, плохое пережевывание пищи, зло­употребление острой, горячей, богатой химическим добавками пищей. Определенное значение имеют поражение слизистой оболочки желудка особыми микробами - хеликобактериями, прием некоторых лекарственных препаратов (например, аспирина), пищевая аллергия, химические и радиоактивные воздействия. Хронический процесс может развиться после недолеченного острого гастрита. При проявлении первых признаков настоятельно рекомендуется записаться на  прием детского гастроэнтеролога.

Причиной поражения слизистой оболочки желудка и двенадцати­перстной кишки являются хронические заболевания других органов (бо­лезни печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы, кишеч­ника, глистные инвазии), сердечно-сосудистой системы, почек, болезни крови, анемии, заболевания эндокринных органов (са­харный диабет, надпочечниковая недостаточность) и т.д. Предраспола­гающим фактором может быть неблагоприятная наследственность (на­личие в семье больных хроническим гастродуоденитом, язвенной бо­лезнью).

Как развивается гастрит?

Ведущее звено в развитии гастродуоденита — раздражающе действие грубой пищи, приправ. Острого или жареного, лекарственных препаратов, из-за которых начинают в усиленном режиме выделяться особые вещества, которые повышают секрецию желудочного сока. В нем содержится соляная кислота, которая повреждает стенки желудка, приводя к их воспалению. При постоянном стрессе происходит нарушение кровообращения и нервной регуляции желудка и кишечника, они испытывают гипоксию, это мешает образованию на поверхности слизистой оболочки защитного вещества – слизи и бикарбоната, которые нейтрализуют вредное воздействие соляной кислоты. Кроме того, нарушается слаженная работа сократительного аппарата  желудка и кишечника. Из-за этого пища застаивается в просвете этих органов и это позволяет желудочному соку повреждать стенки. Иногда из-за нарушения работы сфинктеров из кишечника в желудок забрасывается кишечный сок с желчью. Что дополнительно травмирует стенки желудка.

Играет роль и аллергия – потенциально аллергенная пища создает на поверхности пищеварительного тракта комплексы антигена с антителом, которые играют роль раздражающего и повреждающего стенки фактора.

Микробное повреждение желудка отмечается при инфицировании особым микробом, хеликобактером. Это кислотоустойчивая бактерия активно растет и развивается в желудке. вызывая повреждение защитного слизистого слоя и вызывая воспаление стенок.

Структурные изменения (очаговые и распространенные) при хроническом гастродуодените развиваются прежде всего в эпителиальном поверхностном слое сли­зистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (поверхностный гастрит, дуоденит) и характеризуются краснотой, отеком, часто ге­моррагическими и эрозивными изменениями (геморрагический, эрозив­ный гастрит, дуоденит). Однако, если начать лечение на этой стадии – все быстро восстанавливается без следа, ребенок может выздороветь.

В дальнейшем процесс распространяется на сами клетки желудка: сначала наблюдается их увеличение и разрастание (гипертрофический гастрит, без атрофии желез), затем дистрофические изменения – резко снижается количество клеток, это приводит к снижению кислото-, пепсино- и слизеобразования, то есть нарушается правильный состав желудочного сока. Затем происходит формирование сначала умеренной, а затем выраженной атрофии (отмирания) слизистой оболочки (субатрофический гастрит без атрофии желез или с атрофией желез). Через 7—10 лет наблюдаются уменьшение числа эпителиальных желудочных клеток, их перерождение, замещение соединительной тканью, стабильно угнетается секреторная функция – то есть страдает пищеварение. Гастрит переходит в необратимую стадию, желудок становится своего рода мешком, в котором не происходит почти никакого пищеварения, что нарушает весь процесс пищеварения и всасывания пищи в целом.

Как же проявляется гастрит?

Чаще всего у детей бывает хронический гастрит или гастродуоденит. Клиническая их картина зависит от периода заболевания  - обострение ли это, неполная или полная клиническая ремиссия. При обострении наблю­даются боли в животе, связанные с приемом пищи. Для гастрита характерны преимущественно ранние или поздние боли, перед едой или после нее. При распространенном гастрите и гастродуодените, которые обычно наблюдаются у детей, имеющих длительно текущее заболевание, отмечаются как боли перед едой или в начале приема пищи, так и боли после еды. Боли являются не единственным симптомом, наблюдаются диспепсические расстройства: отрыжка, тошнота, реже изжога и рвота. Длительность периода боли в среднем длится от нескольких дней до двух недель. В это время нарушается общее состояние малыша. Врач при осмотре находит бо­лезненность при прощупывании или простукивании живота, ребенок сознательно напрягает мышцы брюшного пресса. Характерным является увеличение желудочной секреции, а за счет этого ребенок быстро наедается и возникает позыв на дефекацию в процессе еды — так назы­ваемый симптом проскальзывания, в основе которого лежит особый рефлекс. У малышей раннего воз­раста наличие хронического гастрита или гастродуоденита можно предполагать по наличию частых срыгиваний, плохого аппетита, а эквивалент болей у них - это отказы от пищи, особенно если она плотной консистенции.

В период неполной клинической ремиссии (затухающее воспаление) характерным будет отсутствие болей как таковых, но болезненность сохранится при глубоком прощупывании живота, тошнота. Рвота и отрыжки выражены в меньшей мере.

В период полного затухания воспаления (в ремиссию) дети выглядят здоровыми, жалобу них не отмечается; однако проявления болезни можно обнаружить лишь при лабораторно-инструментальном исследовании.

Заболевание может иметь латентный, рецидивирующий или непрерывный характер течения.

Латентный гастрит или гастродуоденит выявляют случайно, например при плановой диспансеризации. При рецидивирующем течении часто случаются обострения, обычно от 1 до 4 раз за год. Если течение гастрита непрерывное, симптомы обнаруживаются постоянно; обычно такое встречается при хроническом гастродуодените и при длительном сроке заболевания (более 3 лет). Имеются некоторые клинические раз­личия в зависимости от локализации воспалительного процесса.

Хронический фундальный (верхушечный) гастрит характеризуется чувством тяжести, распираний после еды в области проекции желудка, тошнотой, отрыж­кой воздухом. Боли в животе возникают также после еды. Они мало­интенсивные, тупые, локализуются в эпигастральной (подложечной) области. Отмечаются метеоризм, наклонность стула к послаблению. Пальпаторно определяется умеренная болезненность в верхней и средней третях расстояния между мечевидным отростком и пупком. Хронический антральный (на дне желудка) гастрит ха­рактеризуется изжогой, отрыжкой кислым. Боли в животе поздние, че­рез полтора часа после еды, или натощак. Они интенсивные, приступообраз­ные, колющие, локализуются в пилородуоденальной зоне, левом подре­берье. Стул с наклонностью к запорам. Пальпаторно определяется бо­лезненность в пилородуоденальной зоне, реже в эпигастральной области или в области пупка.

При эрозивном (более глубоком) процессе клинические проявления зависят от локализации воспаления, но болевой и диспепсический синд­ромы выражены интенсивно. Клинические симптомы при хроническом гастродуодените, если сравнить его с изолированными поражениями желудка или двенадцатиперстной кишки более выражены, ритм болей напоминает язвенные. Хронические гастродуодениты у детей обычно со­четаются с заболеванием печени, желчных путей, толстого или тонкого кишечника; нередки сочетания с недостаточностью кардии (отрыжки и боли за грудиной), гастроэзофагальный и дуоденогастральный рефлюксы (заброс содержимого обратно либо из желудка в пищевод, либо из кишки в желудок).

Как же установить диагноз?

Зподозрить гастрит можно у детей постарше, на основании характерных жалоб - характер болей, их локализация, связь с приемом пищи, временем суток; наличие и характер диспепсических проявлений (изжога, тяжесть в эпигастрии, отрыжка, неприятный вкус во рту, урчание, переливание жидкости в живо­те, метеоризм, запоры или неустойчивый стул). Следует оценить состоя­ние кожных покровов (бледность, повышенная потливость), сухость и обложенность языка.

Затем назначаются специальные исследования: общий анализ крови и мочи, протеинограмма (белковый профиль организма), билирубин крови, амилаза мочи, ФГДС («глотание лампочки»), УЗИ органов брюшной полости. Если будет необходимо назначают анализ кала на скрытую кровь, исследования на хеликобактер, анализ желудочного сока, ЭКГ, рентгенография желудка, взятие проб с стенки желудка на гистологию. Большинство анализов проводят в рамках обследования в поликлинике. И только в случае тяжелого состояния или невозможности обследования кладут в стационар.

Важна роль исследования желудочной секреции с помощью зондов и беззондовыми методами. Из зондовых методов наиболее информативна внутрижелудочная рН-метрия. Исполь­зуется фракционное желудочное зондирование с применением раздра­жителей. В качестве раздражителей применяют гистамин или пентагастрин. К беззондовым методам относят ис­следование с помощью радиотелеметрической системы «Малышка». Для оценки двигательной активности желудка используют метод электрогастрографии.

Как проводят лечение?

К обязательным мероприятиям относят устранение инфицирования микробом-хеликобактером (при его наличии), подавление повышенной кислотности желудочно­го содержимого, коррекция болевого синдрома. Как вспомогательное лечение используют диеты, восстановление слизистой обо­лочки желудки и двенадцатиперстной кишки, прокинетики, ферменты, миоспазмопитики, коррекцию вегетативных нарушений, прием минераль­ных вод, физиотерапию.

Лечение гастрита или гастродуоденита с секреторной недостаточностью начинается с применения особой диеты в стадии обострения. Стол № 1 (все вареное и протертое, щадящее) назначается на 1-2 недели. Затем постепенно переходят к столу № 2 (сокогонный стол, который назначают на 2 месяца). Важно соблюдать регулярность питания, тщательность прожевывания пищи. Строгое соблюдение диеты, конечно, обязательно.

Диета при гастрите.

Диете отводится в лечебной схеме особенное место – иногда с помощью нее удается практически полностью избавиться от обострений, и вести нормальный образ жизни, не прибегая к медикаментам совсем. Первое время питание ребенка должно быть механически обработано – протерто и доведено до состояния пюре или кашки, никаких специй и раздражающих веществ недопустимо, добавляется минимум соли и сахара, вся пища дается в теплом (но не горячая и не холодная) виде. Это дает отдых воспаленному желудку. 

Пищу необходимо принимать небольшими порциями, но часто – 4-5 раз в день, можно еще чаще, если ребенок совсем маленький. Состав блюд должен быть полноценным по белковому, жировому и витаминному компонентам, это позволит быстро восстановить целостность желудочной стенки.

Исключается грубая клетчатка, из мяса нельзя баранину или свинину, все жареные продукты, блюда из грибов, под запретом свежая выпечка и черный хлеб, кофейные напитки, шоколадки, крепкий чай, газировки, жевательные резинки.

При повышенной секреции желудка не рекомендуется также употребление наваристых бульонов, кислых соков и фруктов, широко используется молоко и молочные продукты, показаны разваристые каши  на молоке или воде (диета стола № 1). При пониженной секреции желудка, наоборот, используются наваристые бульоны и супы, можно использовать овощные блюда в виде  салатов, для питья используют кислые соки или кисломолочную продукцию (диета стола № 2).

После стихания острого процесса диету постепенно расширяют – однако чрезмерно острые. Кислые, пряные и раздражающие продукты остаются под запретом, цель диеты – не давать возможности раздражать слизистую желудка.

Другие способы лечения.

Заместительная терапия включает натуральный желудочный сок, плантаглюцид в течение 3-4 недель, абомин в течение 3-4 недель, 1% ра­створ соляной кислоты с пепсином на протяжении 1 месяца, ферменты  в течение 3-4 недель.

Для улучшения трофических и регенераторных процессов рекоменду­ют назначать: липоевую кислоту, пантотенат каль­ция, ККБ, рибофлавина мононуклеотид курсами по 7 дней, витамин В на протяжении 7 дней. Фитотерапия включает сок подорожника, облепиховое масло, настои трав трилистника, тысячелистника, мяты, ромашки, курсами по 30-60 дней.

В качестве средств симптоматической терапии при гастрите с повы­шенной кислотообразующей функцией показаны: антациды и адсорбен­ты (викалим, викаир, ротер, альмагель, фосфалюгель, маалокс, сукральфат). Курсы лечения этими препаратами от 2 до 6 недель.

Антисекреторные средства: атропин (7-10 дней), платифиллин (2 не­дели), метацин (2 недели); блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин, зантак, ранисан). Курс лечения этими препаратами составляет 4-6 недель. У детей школьного возраста при­меняют гастроцепин и прокинетики (метоклопрамид, мотилиум).

В качестве цитопротекторов назначают: биогастрон, ликвиритон (3-4 недели), оксиферрискорбон (20-30 дней), сукральфат, облепиховое мас­ло (30-40 дней), солкосерил.

При болях показаны спазмолитики — дюспаталин, папаверин, дротаверин, платифиллин, атропин, метацин.

Минеральные воды (Ессентуки № 4 и № 17, Арзни, Боржоми, Славя-иовская и др.) по 100-150 мл курсами по 30-40 дней, 2-3 курса в течение года.

 Физиолечение: при упорном болевом синдроме рекомендуют ультра­звук (8-10 процедур) и гелий-неоновый лазер на эпигастрий (4—5 сеан­сов), КВЧ. В фазу стихания процесса используют: электросон (12-15 про­цедур), эндоназальный электрофорез с тиамином, электрофорез с ново­каином, платифиллином, кальцием, цинком на область эпипастрия (курс 10-12 процедур). Начиная со 2-й недели обострения, показаны: синусои­дальные модулированные токи, ДМВ-терапия. В стадию затухания обо­стрения назначают: аппликации озокерита, торфа, гальваногрязевые про­цедуры.

Диспансерное наблюдение за детьми.

В течение первого года после взятия на учет больные наблюдают­ся участковым педиатром каждые 3 месяца, затем 2 раза в год (осенью и весной, когда наиболее часты обострения), ЛОР-врачом и стоматологом 2 раза в год, другими специалиста­ми — по показаниям.

Методы обследования: ФГДС 1 раз в год, исследование желудочной секреции 1 раз в год, анализы крови, мочи, кала на яйца глистов, копрограмма 1 раз в год, другие исследования — по показаниям. Снятие с диспансерного учета через 3 года после последнего обострения.

Реабилитация детей с  гастритами.

Обязательные мероприятиями является предупреждение реци­дивов заболевания, лечение очагов хронической инфекции, лечение со­путствующих заболеваний ЖКТ и вегетативной нервной системы. Вспомогательное лечение это диета, режим, витаминотерапия, стиму­лирующие средства, физиотерапия, фитотерапия, прием минеральных вод, санаторно-курортное лечение.

Противорецидивное лечение (антихеликобактерная терапия) назначается не ра­нее, чем через 4 месяца, при неудачной попытке первичного лечения. В этом случае назначают терапию второй линии. Контроль эффек­тивности антихеликобактерной терапии не ранее чем через 1 месяц пос­ле ее окончания. Традиционное противорецидивное лечение проводится 2 раза в год (весной и осенью) в течение 2-3 недель и включает щадящий режим, диету, заместительную ферментотерапию или антацидные сред­ства (при наличии соответствующих показаний), минеральные воды.

Необходимо соблюдение режима питания с учетом кислотообразую­щей функции желудка (стол № 1 при повышенной кислотности и стол № 2 при пониженной кислотности), питье минеральных вод курсами до 2 ме­сяцев из расчета 3 мл минеральной воды на 1 кг массы больного на прием. При повышенной кислотности минеральная вода дается через 60-70 минут после еды, при пониженной кислотности за 30-40 минут до еды. Курс лечения минеральными водами (Миргородская, Ижевская, Бе­резовская, Арзни, Ессентуки Мв 17) проводится 2-3 раза в год. При склон­ности к диарее воду перед приемом подогревают. Кроме того, при повы­шенной кислотности рекомендуется пить воду после того, как из нее вый­дут газы. При сниженной кислотности пить воду нужно медленно через соломинку (смаковать).

При пониженной кислотности:

 а) заместительная терапия: натуральный желудочный сок, бетацид, ацидин-пепсин, абомин, пепсидин, мексаза, панзинорм в течение 3-4 недель 2-3 раза в год;

б) стимулирующая терапия: пентоксил в течение 10 дней.

При повышенной кислотности:

а) антацидные средства: викалин, альмагель, викаир, фосфалюгель, маалокс в течение 2-6 недель 2 раза в год (весной и осенью).

Физиотерапевтическое лечение при повышенной кислотности: индуктотермия на эпигастральную область 10-12 процедур, гальванический воротник по Щербаку 10-15 процедур, парафиновые аппликации на эпи­гастральную область и спину 10 процедур 1-2 раза в год.

При пониженной кислотности, физиолечение проводится 2 раза в год, весной и осенью: хвойные ванны (температура 37,0 — 37,5 ^СС) на курс 10 ванн, парафиновые аппликации на область эпигастрия на курс 10 про­цедур, кислородные коктейли 1 раз в день в течение 2 недель.

При заболеваниях желудочно-кишечного тракта в дальнейшем будут противопоказаны про­фессии, сопряженные со значительным и умеренным физическим и не­рвно-психическим напряжением, невозможностью соблюдения режима питания, длительным пребыванием в вынужденном положении тела с напряжением брюшного пресса, воздействием неблагоприятных метео- и микроклиматических условий, контактами с токсическими веществами, шумом и вибрацией, всеми видами излучений, предписанным темпом работы, длительной ходьбой. Ребенку нельзя будет заниматься профессиональным спортом с большими нагрузками.

Занятия физкультурой для ребенка в школе проводятся по особому режиму спецгруппы.