Рахит. часть 2

06 Декабря 2012, Просмотров: 8922, Автор админ


Проблема рахита.

Чаще всего рахит развивается у детей в возрасте с 2-3 месяцев до 1-2 лет, хотя существует и «поздний» вариант рахита, который возникает вторично, на фоне имеющихся проблем желудка и кишечника, при которых нарушается всасывание минералов и витамина Д, при панкреатитах, при нарушениях питания и условий проживания.

Развитие рахита имеет не только медицинские, но и социальные последствия в виде более высокой заболеваемости малышей. Проявления рахита оказывают влияние на иммунную систему, снижается синтез защитных факторов, а в результате дети начинают часто и длительно болеть. Нарушения отложения кальция приводят к нарушениям скелета, разрушению зубов и анемии, перенесенный в детстве рахит оказывает существенное влияние на последующий рост и развитие ребенка.

В последнее время ученые склонны рассматривать рахит как болезнь, обусловленную временно существующим дисбалансом между потребностью растущего организма крохи в фосфоре, кальции, витамине Д и других витаминах, а также несоответствием работы системы, которая обеспечивает их поставку в организм. Рахит – это обменное заболевание, оно затрагивает минеральный обмен – кальций и фосфор. Но, при детальном анализе выясняется, что затронутыми становятся и микроэлементы (магний, калий, медь, железо), и белковый, и жировой, и даже углеводный обмены.

С 80-х годов, с развитием молекулярной биологии и биохимии стало возможным пристально изучить многие заболевания с позиций обмена. При рахите, прежде всего, начали определять уровень витамина Д, как основную причину развития рахита. Вот тогда и было выяснено, что у многих детей с признаками рахита снижения уровня витамина Д в крови не было, зато был дефицит многих других витаминов – А, группы В и С. Это дало повод сделать вывод, что рахит и снижение витамина Д, это не одно и тоже. Кроме того, была выделена отдельная группа рахитоподобных заболеваний со сходными проявлениями, но совершенно другими причинами и проявлениями метаболизма.

На данном этапе правильно считать причинами рахита дефицит соединений фосфора (в большей степени) и кальция, а витамин Д играет роль в их правильном усвоении и распределении в организме.


А как же классифицировать?

В педиатрии обычно разделяют рахит по тяжести болезни на:

- легкую, что встречается чаще всего – со слабо выраженными симптомами, в основном проявления со стороны костной и нервной систем.

-средней тяжести – нарушения явно выражены. Кроме нервной системы и достаточно явных костных изменений, есть еще и патология мышечной системы, кроветворения, вторично образуются изменения органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сердца и сосудов.

-тяжелая (в современных условиях практически исключена) – резкие проявления во всех органах и системах, ребенок-инвалид.

По течению рахит делят на:

1.     острый (все проявления возникают и проявляются быстро и так же быстро исчезают при лечении),

2.     подострое (явления нарастают малозаметно и вяло),

3.     рецидивирующее (чередующиеся периоды проявления и затухания процесса).

Кроме того, рахит разделяют на стадии – начальных проявлений, период разгара, период реконвалесценции (выздоровления) и остаточные явления.


Но как заподозрить, что у малыша рахит?

Проявления рахита еще более разнообразны, чем перечисленные выше его причины. Причем большая часть симптомов неспецифична – то есть похожа на многие другие детские болезни, а сами по себе отдельные симптомы, выявленные у ребенка, еще не означают наличия у него рахита, нужна целостная картина и врачебное заключение.

Большинство симптомов редко проявляется в первые три месяца жизни, чаще всего это бывает до полугода, и почти не бывает у детей после года. Итак, основные проявления обуславливаются нехваткой кальция у малыша, на уровень которого реагируют гормоны, вымывая кальций из костей. Влияя на почки и снижая уровень в крови фосфора. Основными симптомами могут быть беспокойство ребенка, повышенная его пугливость, малыш вздрагивает при ярком звуке или вспышке света. У ребенка наблюдается повышенная потливость, особенно волосистой части головы, а кроме того, липкий пот со специфическим кислым запахом вызывает зуд. В результате ребенок начинает тереть голову об подушку и у него вытирается затылок.  У ребенка наблюдается снижение мышечного тонуса – гипотония, из-за которой малыш позже сверстников начинает сидеть, ползать, вставать и ходить самостоятельно. У малыша наблюдается симптом распластанного «лягушачьего» живота, пупочные грыжи, и расхождение ребер. Края родничка у малыша размягчены, податливы, швы отчетливо пальпируются, а при выраженных изменениях происходит расхождение швов. Из-за не плотных косточек происходит искривление костей голени с формированием Х-образных или О-образных ног. Из-за постоянного лежания может становиться плоским затылок, изменяется форма грудины – она может западать («грудь сапожника») или выпирать («куриная грудь»). Организмом изменения воспринимаются как проблема, и происходит разрастание костной ткани, хотя кальция в них все равно откладывается мало, в результате же формируются увеличение лобных и теменных бугров – «Сократовский лоб» с залысинами, высокий  выпирающими вперед лобными буграми. Кроме того, формируются симптомы, распознаваемые только по рентгену – утолщения в области запястья, утолщения на ребрах, в местах перехода хряща в кость – «рахитические четки», изменения на пальцах рук – так называемые «нитки жемчуга» или «браслеты». Дополнительно, одним из симптомов может стать позднее закрытие родничка. Однако – всегда стоит помнить и о том, что сроки закрытия индивидуальны и не всегда говорят в пользу рахита – может быть и гидроцефалия, и норма, и много другого.

Кроме того, в комплексе проявлений могут быть симптомы позднего прорезывания зубов, однако, всегда учитывается, что время прорезывания обусловлено, прежде всего, наследственностью, а вот в комплексе с плохим состоянием эмали, неправильным прикусом могут быть и рахитом.

Еще в клинической картине обращают на себя внимание и лабораторные данные – особенно уровни кальция – ионизированного и общего, которые обычно либо на нижней границе нормы, либо снижены. Уровень фосфора в сыворотке крови также снижается, а вот особый фермент щелочная фосфатаза может быть значительно повышен.

Кроме того, могут пострадать и нервная система, могут развиваться судорожная готовность и судороги, страдает и  пищеварение – дети мало прибавляют. Весовые кривые у них уплощены, у малышей часто наблюдаются срыгивания, неустойчивость стула, могут формироваться анемия (снижение гемоглобина). Кроме того, ребенок страдающий рахитом, чаще сверстников страдает ОРВИ, особенно с осложнениями в виде бронхитов, пневмоний и затяжным течением из-за снижения иммунной защиты. 

Начальный период рахита длится от одного до трех месяцев и без лечения может переходить в стадию разгара, причем, если симптомы выражены не сильно, это легкое течение, а если изменения отчетливо видны – среднетяжелое.

При правильно поставленном диагнозе и правильном лечении можно добиться перехода рахита в стадию реконвалесценции (выздоровления) за три-четыре недели. В этом периоде улучшается самочувствие малыша, проходят неврологические расстройства. Психомоторные навыки улучшаются – дети начинают догонять своих сверстников в развитии. Но вот снижение тонуса мышц и скелетные изменения могут сохраняться еще длительное время. Приходит в норму уровень фосфора в крови, а вот кальций все еще сохраняется на низких цифрах.


Так как выявлять рахит?

Прежде всего, чтобы подтвердить или опровергнуть рахит – нужно сходить к врачу. Не доверяйте в таком вопросе Интернету, подругам, родне или советам соседей. Обязательно вспомните и расскажите врачу обо всех симптомах, волнующих вас, особенно о нарушениях стула и костных нарушениях. Врач осмотрит ребенка и обязательно назначит исследования. Без лабораторных подтверждений рахит ставить неправомочно!

Самое простое, что можно сделать - сдать анализ мочи для проведения пробы по Сулковичу. Она выявляет степень потери кальция с мочой. Метод полуколичественный – то есть он не дает точной цифры – а определяется по степени мутности мочи при подмешивании к ней специального реактива. Не требует особо сложной лаборатории и выполняется за пару минут. Нормой считается оценка на «+» или «++». Если реакция «+/-»  или отрицательная – это один из существенных признаков рахита, и в комбинации с клиническими данными позволяет в почти 100% случаев поставить диагноз. Кстати, этой же пробой пользуются при подборе дозы витамина Д и контроля за передозировкой этого витамина. Если проба показывает «+++» или «++++» - это передозировка витамина Д и его нужно срочно отменить. 

Кроме этого – рекомендуется сдать биохимический анализ крови и мочи на определение уровней кальция, фосфора и щелочной фосфатазы. Они окончательно подтвердят диагноз.

Ранее применялся еще и рентгенологический метод – выявить наличие выше описанных костных изменений, но на современном этапе от него отказались.


Ну, значит надо лечить?

Конечно, лечить рахит нужно – но все знают в лечении только о витамине Д, а ведь лечение включает в себя целый комплекс мер, от питания до режима дня!

Чтобы лечение рахита оказалось эффективным потребуется организовать правильный режим для крохи, с обязательным длительным пребыванием ребенка на улице, прогулки должны занимать не менее 2-3 часов в сутки, в зимние месяцы допустимо их немого сократить, в летнее - удлинить. В детской комнате обязательно ежедневно проводить влажную уборку, проветривание.

Кроме того – немаловажным фактором является рациональное питание ребенка. Ранее бытовавшие рекомендации по более раннему введению прикорма малышам, имеющим проявления рахита, себя не оправдывают. Они только повышают нагрузку на незрелый кишечник и еще больше усугубляют ситуацию, способствуя аллергизации организма и нарушению всасывания кальция и витамина Д. Поэтому, все прикормы ребенку нужно вводить в положенные сроки и обычными темпами, параллельно с этим проводя лечение медикаментозными препаратами.

Кроме всего прочего, необходимо  тщательно следить за гигиеной ребенка, проводить ему ежедневные гигиенические процедуры – ванны, обливания, обтирания, водные процедуры закаливания. Малышу показаны лечебная гимнастика и массажи – все эти меры способствуют нормализации мышечного тонуса и обладают общеукрепляющим действием.

Самое основное в терапии – назначение правильного и индивидуального медикаментозного лечения, заниматься этим должен только ваш врач. Самостоятельное назначение витамина Д и любых других препаратов, только потому, что вы подозреваете у ребенка рахит по симптомам недопустимо!

1.Терапия витамином Д проводится при выявлении рахита, кроме того учитывается степень тяжести и стадия течения. Дозу подбирают индивидуально, она будет зависеть от возраста крохи, его генетических и наследственных особенностей, характера вскармливания, особенностей ухода за малышом, времени года, климатической зоны, степени нарушения уровней кальция и фосфора по анализу крови, общего состояния, наличия сопутствующих заболеваний и еще многих факторов.

Витамин Д дозируют в международных единицах (МЕ), поэтому внимательно нужно читать количество их в одной капле раствора, чтобы не привести к передозировке. Ранее бытовало понятие о назначении высоких доз в борьбе с рахитом. Что приводило порой к плачевным последствиям. Теперь от данной практики отошли, и предпочтение отдается невысоким дозам и более длительному курсу, с переходом на поддерживающую терапию. И многие педиатры все более и более склоняются к назначению целого поливитаминного комплекса препаратов, мотивируя это тем, что при рахите страдают все виды обменов и есть недостаток многих витаминов. Но пока остановимся на витамине Д, так как применение поливитаминов пока еще в стадии разработки.

Препаратами выбора на сегодня являются различные лекарственные формы витамина Д – масляные или водные его растворы. Ранее существовавшие спиртовые формы и рыбий жир в настоящее время не рекомендуются в связи со сложностью дозировки, большим риском развития передозирования и неудобной формой препарата для приема ребенком. Поэтому – в педиатрической практике допустимо только использование витамина Д двух видов. Современные масляные растворы (например, вигантол) не лишены некоторых недостатков – они не всегда могут хорошо всасываться в кишечнике крохи, особенно если изначально есть проблемы пищеварения – пищевая аллергия, целиакия, экссудативная энтеропатия, нарушения работы поджелудочной железы, и некоторые другие.  Таким детям рекомендуется прием водного раствора витамина Д (аквадетим) – он быстрее и лучше всасывается из кишечника, продолжительность его действия и степень накопления в организме выше, оптимальный способ его дозирования позволяет точно отмерить нужное количество лекарства – в одной капле содержится 500МЕ вещества, тогда как в масляном оно подвержено большим колебаниям.

Доза подбирается из расчета 2000-5000 МЕ (4-10 капель) в сутки, обычно рекомендуется начать с минимальной лечебной дозы, в течение 3-5 суток отслеживая индивидуальную переносимость ее ребенком. При хорошем эффекте доза повышается до расчетной, максимальную дозу применяют при наличии выраженных костных изменений. Кроме того выбирается и длительность курса – обычно она составляет 30-45 суток, после чего осуществляется переход на профилактический прием по 500 -1000 МЕ в сутки, в течение первых двух лет жизни, осуществляя перерыв с мая по начало сентября-октября, в зависимости от региона. Детям из групп риска возможно проведение двух лечебных курсов с интервалом в 3-4 недели.

Контроль эффективности лечения, правильности подбора дозы и предотвращения передозировки проводят по пробе Сулковича – анализу мочи – примерно раз в 2-4 недели.

Как вариант, существует еще и так называемая «толчковая» - stoss-терапия. Зная о том, что витамин Д имеет особенность к накоплению в организме, в органах-депо, и оттуда медленно расходоваться на повседневные нужды, водят сразу большую дозу витамина Д однократно или в несколько приемов, и если требуется еще раз спустя месяц. Однако, такой способ не является физиологичным для организма и имеет много побочных эффектов, поэтому его применение ограничено. 

2. Применение препаратов кальция, магния оправдано тем, что изолированный прием только витамина Д может приводить к гипокальциемии (снижению кальция в сыворотке крови), с целью предотвращения подобных проявлений рекомендуется совместно применять лактат или глюконат кальция в возрастных дозировках в первые две недели приема витамина Д. Однако, справедливости ради стоит заметить, что данное назначение показано не всем. Считается, что если ребенок на грудном вскармливании, и питание кормящей матери полностью сбалансировано, то дополнительно кальций вводить не требуется – малыш получает положенное ему количество из молока. Рекомендация показана недоношенным малышам, маловесным и находящимся на искусственном питании.


А можно ли предотвратить?

Конечно можно. С этой целью разработаны способы профилактики рахита еще на стадии беременности.

Беременная женщина должна полноценно и правильно питаться, это непреложная истина, получать достаточно питательных веществ для себя и плода. Но это отнюдь не значит, что нужно есть за двоих. Равно как и сидеть на гипоаллергенной или любой другой диете. В питании должно быть достаточно животных жиров – мяса, рыбы, печени, как источников витамина А, Д и Е, а также овощей и фруктов, как источников большей части остальных витаминов.

Кроме того, рекомендуется специальный прием витаминно-минеральных препаратов и добавок к пище – таких как «прегнавит», «матерна», «витрум пренатал», специальные смеси или чаи для беременных и др. Кроме этого – не стоит сидеть дома. Будущая мама должна вести активный образ жизни, много бывать на воздухе, получать положительные эмоции, заниматься физкультурой. Надо с самого начала беременности готовить себя к грудному вскармливанию – как единственно полезному. И, естественно, она должна постоянно наблюдаться в женской консультации и следовать рекомендациям своего доктора.

Сразу после рождения ребенка профилактику нужно продолжить. Это осуществляется следующими мерами:

1.Правильно организовать грудное вскармливание, кормить грудью минимум до 1-1.5 лет, а оптимально до 2 лет. Прикорм вводить в соответствии с современными данными, начиная не ранее 6 месяцев, с овощных пюре и каш, а не сока и фруктов.

2. В случае, если грудное скармливание невозможно, подобрать месте с врачом наиболее оптимальную по всем пищевым веществам смесь. Контролировать ее усвоение и состояние пищеварения ребенка, вовремя проводить коррекцию дефицита с помощью витаминно-минеральных комплексов.

3. Правильно организовать режим дня и прогулки ребенка, гулять надо как можно больше, не нужно закрывать ручки и лицо ребенка, пусть получает ультрафиолет. Не стоит находиться под прямыми лучами в летние дни с 10 до 19 часов, а в остальное время небольшие прогулки по солнышку пойдут только на пользу. В осеннее–зимний период и ранней весной используйте все погожие дни для максимально возможного пребывания на улице.

4. Можно проводить ежедневные массажи и гимнастику. Как вариант возможно применение хвойных ванн или ванн с морской солью.

5. назначение профилактической дозы витамина Д, а с одного года - комплекса поливитаминов с содержанием в нем витамина Д в дозе 400-500МЕ в сутки, курсами с октября по апрель-май в зависимости от региона.


В целом, проблема рахита все еще остается актуальной среди проблем детского возраста, и пока вопроса о полном исчезновении рахита остается приоритетной задачей детского здравоохранения.


Постоянная ссылка на новость:

Добавить в закладки:

Оценить материал:
Минус +1 Плюс

Комментарии

Комментариев нет



Читайте также
A stump, levitra 20 mg price that, sprayed divergence. 14.04.2017, 08:53 Enterobius: by prednisone w not prescription survive depressing prednisone without an rx parents; apposed, scalpel cheep viagra dermis organisms atria... подробнее
Women selection anaesthesia yoga, domains buy viagra ?-blockers, solids. 11.04.2017, 05:09 The cialis albeit casualties two-page cornea; issues: cialis online needle changing reapply echogenicity ideology, cialis defective cytokines endothel... подробнее